Внедрение эндоскопической техники и необходимого эндоурологического инструментария для диагностики и лечения заболеваний мочевыводящих путей привело к становлению целого раздела современной урологии — эндоуроло-гии. Эндоскопические методы исследования сегодня порой играют ключевую роль в постановке диагноза заболеваний почек и мочевых путей. Не менее широкое распространение получили и эндоскопические операции на мочевыво-дящих путях. С помощью современных ригидных и гибких эндоскопов можно осуществить диагностическую и лечебную уретроскопию, цистоскопию, урете-роскопию, уретеропиелоскопию и нефроскопию.
Уретроскопия — метод эндоскопического исследования мочеиспускательного канала с помощью специального оптического прибора — уретроскопа. Осмотр мочеиспускательного канала производят по мере продвижения по нему эндоскопа в постоянном токе орошающей жидкости (ирригационная уретроскопия). Передняя уретра у мужчин по мере поступления жидкости растягивается и выглядит в виде округлого, уходящего вдаль канала (рис. см. цв. вклейку), в заднем отделе которого определяются семенной бугорок и доли предстательной железы (рис. 2, см. цв. вклейку). Уретроскоп используется для диагностики пороков развития, стриктур (рис. 3, см. цв. вклейку), свищей, инородных тел, камней, дивертикулов и новообразований уретры. В клинической практике осмотр мочевого пузыря и мочеиспускательного канала нередко выполняют одновременно (уретроцистоскопия). Для уретроскопии используются оптические системы с углом обзора 0° и 12°.
Цистоскопия — метод эндоскопического исследования мочевого пузыря с помощью специального оптического прибора — цистоскопа.
Цистоскоп — это инструмент, предназначенный для осмотра уретры, мочевого пузыря и проведения диагностических и лечебных манипуляций. Его используют для промывания мочевого пузыря, катетеризации мочеточников, взятия биопсии, коагуляции, извлечения инородных тел и т. д.
Ригидный цистоскоп (рис. 4.51) состоит из тубуса, обтуратора, телескопического мостика и оптической системы с осветителем. Тубус инструмента имеет ирригационный канал, по которому поступает жидкость, обеспечивающая хорошую визуализацию. Мостик служит для соединения оптической системы и тубуса и позволяет провести мочеточниковые катетеры, щипцы для биопсии и различных манипуляций. В зависимости от цели исследования (диагностической или лечебной) могут применяться смотровой или катетеризационный цистоскоп. Последний имеет специальный механизм — подъемник Альбаррана, облегчающий проведение эндоурологических вмешательств, таких как катетеризация мочеточников и др.
Цистоскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, устьев мочеточников, определить наличие конкрементов, опухолей, инородных тел и др. Необходимость в проведении исследования может возникнуть в гинекологической или хирургической практике (для исключения инвазии опухоли женских половых органов, толстой кишки). Цистоскопия является
Рис. 4.51. Ригидные цистоскопы:
1 — смотровой; 2 — катетеризационнный; 3 — катетеризационный с механизмом — подъемником Альбаррана
неотъемлемой частью таких методов диагностики, как хромоцистоскопия, катетеризация мочеточников, ретроградная уретеропиелоскопия и уретеропиелог-рафия. В процессе цистоскопии выполняются различные эндоурологические операции: биопсия уротелия, цистолитотрипсия, электрокоагуляция доброкачественных опухолей, рассечение устья мочеточника, уретероцеле, уретероли-тоэкстракция и др.
Противопоказаниями к выполнению цистоскопии являются острые воспалительные заболевания мочеполовых органов и повреждения уретры.
Цистоскопия выполняется в положении больного лежа на спине с разведенными ногами. У мужчин исследование проводят под наркозом или местной анестезией, вводя в уретру инстиллагель. Эндоскоп вводят в наружное отверстие уретры и при постоянной ирригации жидкости, постепенно продвигаясь, осматривают передние отделы мочеиспускательного канала (уретроскопия). При приближении к лобковому симфизу окуляр ригидного цистоскопа направляют вниз и, проходя через задние отделы уретры, попадают в мочевой пузырь. После наполнения мочевого пузыря приступают к его осмотру. Исследование начинают с передней стенки и верхушки мочевого пузыря, где определяется своеобразный ориентир — пузырек воздуха (рис. 11, см. цв. вклейку). Далее изучают боковые, заднюю стенки и дно мочевого пузыря. Особенно тщательно следует осматривать область мочепузырного треугольника (треугольник Лье-то), где наиболее часто располагаются патологические процессы. Мочепузыр-ный треугольник ограничен устьями мочеточников и внутренним отверстием уретры. Слизистая оболочка мочевого пузыря в норме бледно-розового цвета, с умеренно развитым сосудистым рисунком, усиливающимся в проекции треугольника Льето, и характерным блеском. Устья мочеточников располагаются симметрично на обоих концах межмочеточниковой складки, имеют щеле-видную форму (рис. 12, см. цв. вклейку). Если представить цистоскопическую картину осмотра мочевого пузыря в виде циферблата часов, то расположение
воздушного пузырька соответствует 12 часам, правого мочеточника — 7, а левого — 5 часам.
Цистоскопическая картина при различных патологических изменениях имеет характерные особенности. При аплазии почки соответствующее устье мочеточника отсутствует. В ряде случаев можно обнаружить удвоение устьев мочеточников. Уретероцеле определяется в виде шаровидного выпячивания, покрытого неизмененной слизистой мочевого пузыря. При цистите отмечаются гиперемия и усиление сосудистого рисунка слизистой оболочки (рис. 19, см. цв. вклейку). Длительная инфравезикальная обструкция сопровождается тра-бекулярными изменениями стенки мочевого пузыря с образованием в его полости ложных дивертикулов (рис. 20, см. цв. вклейку) и конкрементов (рис. 17, см. цв. вклейку). С помощью цистоскопии можно наблюдать картину туберкулезного поражения мочевых путей.
Крайне важную информацию данный метод несет в диагностике опухолей мочевого пузыря (рис. 23, 24, см. цв. вклейку).
Хромоцистоскопия — осмотр мочевого пузыря с определением раздельной функции почек и мочевыводящих путей. Метод заключается в проведении
Рис. 4.52. Уретеропиелоскопы: 1 — гибкий; 2 — ригидный
цистоскопии с одновременным внутривенным введением 1-3 мл 0,4% раствора индигокармина. В норме индигокармин выделяется из устьев мочеточников с мочой окрашенной в синий цвет струей через 4-6 мин после его поступления в кровяное русло (рис. 14, см. цв. вклейку). Отсутствие выделения инди-гокармина с одной из сторон в течение 10-12 мин указывает на значительное снижение функции почки или нарушение оттока мочи по мочеточнику.
Уретероскопия — метод эндоскопического исследования мочеточника и полостной системы почки (уретеропиелоскопия) с помощью специального оптического прибора — уретероскопа (уретеропиелоскопа).
Различают ригидные, полуригидные и гибкие уретероскопы (рис. 4.52). Преимуществом современных фиброволоконных (гибких) уретероскопов является подвижность головной части, что позволяют преодолевать сужения, расширения и изгибы мочеточников.
Рис. 4.53. Чрескожные ригидные нефроскопы
Рис. 4.54. Чрескожные гибкие нефроскопы
Уретеропиелоскоп дает возможность осмотреть мочеточник, лоханку и чашечки и в процессе осмотра выявить их повреждения, сужения (рис. 27, см. цв. вклейку), камни (рис. 28, см. цв. вклейку), опухоли (рис. 29, см. цв. вклейку), а также выполнить биопсию, контактную литотрипсию, уретеролитоэкст ракцию и др.
Нефроскопия — метод эндоскопического исследования почечной лоханки и чашечек с помощью специального оптического прибора — нефроскопа, вводимого через сформированный чрескожный ход в поясничной области. Существуют ригидные (рис. 4.53) и гибкие (рис. 4.54) нефроскопы.
Перкутанную нефроскопию осуществляют под ультразвуковым и/или рентгенологическим контролем. Через небольшой разрез кожи специальной иглой пунктируют полостную систему почки. По струне-проводнику формируют свищевой ход от кожи до почечной лоханки и расширяют его с помощью бужей до размеров нефроскопа. Далее по созданному каналу вводят нефроскоп и осматривают чашечно-лоханочную систему почки.
Нефроскопию выполняют с диагностической (распознавание патологического процесса в чашечно-лоханочной системе почки и мочеточнике) и лечебной целью.
Эндоскопические операции в урологии
С помощью современного эндоскопического оборудования можно не только хорошо диагностировать, но и эффективно лечить целый ряд урологических заболеваний. Эндоурологические вмешательства менее травматичны, чем открытые операции, они уменьшают длительность пребывания больных в стационаре и сокращают период реабилитации. Все эндоскопические операции можно разделить на вмешательства, выполняемые на нижних (уретра, предстательная железа, мочевой пузырь) и верхних (почки и мочеточники) мочевых путях.
Операции, выполняемые на нижних мочевых путях
Внутренняя оптическая уретротомия применяется при стриктурах уретры. С помощью специального оптического инструмента — уретроскопа — холодным ножом производят рассечение рубцово-измененного суженного участка уретры (рис. 4, см. цв. вклейку).
В настоящее время трансуретральная эндоскопическая хирургия предстательной железы и мочевого пузыря включает: электроинцизию, электрорезекцию, электровапоризацию, роторезекцию, биполярную электроэнуклеацию простаты (TUEB), игольчатую аблацию, лазерную коагуляцию и вапоризацию. Наибольшее распространение среди них приобрела трансуретральная электрорезекция предстательной железы (ТУР), которая может быть использована при любых заболеваниях этого органа. В первую очередь она является основным методом лечения доброкачественной гиперплазии простаты.
Электрорезекция патологически измененной ткани предстательной железы производится петлей резектоскопа с помощью высокочастотного переменного тока при постоянной ирригации специально приготовленными стерильными растворами (9% раствор маннитола, 3% раствор мочевины, 7,5% раствор
Трансуретральная электровапоризация простаты осуществляется с помощью специальных электродов (вапартродов) различных конфигураций, которыми производят выпаривание тканей предстательной железы с одновременным их подсушиванием и коагуляцией. Особенность биполярной электроэнуклеации простаты (TUEB) заключается в том, что первоначально производят эндоскопическое электровылущивание (энуклеацию) аденоматозных узлов единым блоком в просвет мочевого пузыря. После чего выполняют их марцеляцию (размельчение) и удаляют через тубус резектоскопа.
Трансуретральная электрорезекция стенки мочевого пузыря — основной метод лечения поверхностных (без инвазии в мышечный слой) опухолей мочевого пузыря (рис. 25, см. цв. вклейку). Выполнение операции после введения в мочевой пузырь 5-аминолевулиновой кислоты (ТУР под флюоресцентным контролем) позволяет удалить все, в том числе невидимые при обычной цистоскопии участки опухоли (рис. 26, см. цв. вклейку).
ТУР используется также при лечении других заболеваний мочевых путей — трансуретральная электрорезекция уретероцеле, биопсия стенки мочевого пузыря, участков инвазивного рака, рассечение входа в дивертикул и др.
Эндоскопическая контактная цистолитотрипсия — метод разрушения камней мочевого пузыря с помощью подведенных к ним источников энергии или механического воздействия. В первом случае через цистоскоп к камню подводится зонд, несущий электрогидравлическую, ультразвуковую, пневматическую или лазерную энергию, которая под визуальным контролем разрушает камень. Во втором используется специальный механический цистолитотрип-тор. Он представляет собой эндоскоп, механическая часть которого состоит из двух браншей. После введения в мочевой пузырь бранши раскрываются, под контролем зрения между ними зажимается камень, затем бранши сжимают и камень разрушается. Образовавшиеся в результате дробления осколки камня вымываются с помощью шприца Жане через тубус цистоскопа.
Эндоскопические операции на верхних мочевых путях
Их производят с помощью специально разработанных гибких или жестких эндоскопов — уретеропиелоскопа и нефроскопа.
Уретеропиелоскопия позволяет выполнить следующие эндоскопические оперативные вмешательства: биопсию уротелия, рассечение сужений мочеточника, дробление и извлечение камней, электрорезекцию поверхностных опухолей мочеточника и лоханки (рис. 27-30, 34, см. цв. вклейку).
Наибольшее распространение приобрела контактная уретеролитотрип-сия — дробление камней мочеточников и уретеролитоэкстракция — извлечение их с помощью специально сконструированных экстракторов. Уретероскопию выполняют антеградно, в процессе нефроскопии, или ретроградно, трансуретрально. Ретроградную уретероскопию производят путем проведения уретеропи-елоскопа под контролем зрения по уретре в мочевой пузырь, а затем через устье в мочеточник. После обнаружения конкремента по рабочему каналу эндоскопа с целью предотвращения его смещения в лоханку за камень заводится специально сконструированное устройство в виде металлической сетчатой полусферы («шапочка»). К камню подводится зонд, несущий один из видов энергии: электрогидравлическую, ультразвуковую, пневматическую или лазерную. Разрушенные фрагменты камня удаляются с помощью различных экстракторов, наибольшее распространение из них приобрела петля (корзинка) Дормиа. Если размеры камня невелики (< 0,5 см), его можно извлечь без предварительной литотрипсии (уретеролитоэкстракция). По окончании операции в мочеточник с целью дренирования почки на несколько дней устанавливается стент.
Эндоскопические операции через чрескожный доступ в поясничной области (нефроскопия) включают вмешательства на чашечно-лоханочной системе и верхней трети мочеточника. Нефроскопия позволяет произвести экстракцию камней (рис. 31, см. цв. вклейку), литотрипсию (рис. 33, см. цв. вклейку), антеградное стентирование мочеточника (рис. 32, см. цв. вклейку), биопсию уротелия, электрорезекцию поверхностных опухолей (рис. 34, см. цв. вклейку), антеградное рассечение стриктур мочеточника, уретеролитотрипсию и уретеролитоэкстракцию.
Наибольшее распространение получила нефролитотрипсия (рис. 33, см. цв. вклейку). Операция начинается с чрескожной пункции лоханки под ультразвуковым и/или рентгеновским контролем. В ее просвет по специальной игле вводят струну-проводник, по которой расширяют пункционный канал до размеров нефроскопа. Выполняют нефроскопию, обнаруживают камень и в потоке используемой при этом промывной жидкости осуществляют его контактное дробление с одновременным вымыванием осколков. Виды энергии, используемые для дробления, те же, что и при трансуретральной уретероли-тотрипсии. Крупные осколки удаляют с помощью специальных щипцов, операцию заканчивают установкой нефростомического дренажа.
Антеградная эндоуретеротомия — метод реканализации верхних отделов мочеточника, заключающийся в рассечении его рубцово-измененной стенки. При рецидивных сужениях мочеточника или сдавливании его просвета извне данную операцию дополняют эндопротезированием, то есть установкой в зону обструкции специально сконструированных спиралевидных устройств, которые, плотно прилегая к стенкам мочеточника, сохраняют его необходимый просвет.
Антеградную уретеролитотрипсию и уретеролитоэкстракцию осуществляют после проведения уретероскопа из лоханки в мочеточник в той же последовательности, как и из ретроградного доступа.
В чем преимущества этой методики?
- Процедура не требует серьезного хирургического вмешательства. Кровопотеря минимальна или отсутствует вовсе.
- Окружающие ткани повреждаются в значительно меньшей степени, чем при полостной операции.
- При удалении мелких камней на теле пациента не остается шрамов, в результате удаления более крупных камней образуются едва заметные рубцы.
- Удаление происходит под наркозом, в некоторых случаях – под местным, в результате пациент не чувствует никакой боли.
- Период послеоперационного восстановления значительно короче, редко требуется дополнительное обезболивание.
Как проходит операция?
Если размер камней не превышает 2 см и помимо почки они локализованы в нижней части мочеточников, используется жесткий или гибкий эндоскоп, вводимый через уретру. Далее он продвигается по мочеточнику вплоть до почечной лоханки. На эндоскопе установлена камера, позволяющая врачу увидеть изображение на мониторе и оценить общую картину. Если не обнаружено препятствий в виде опухолей или более крупных камней, пациенту вводится лазерный световод. С его помощью конкремент раздрабливается на более мелкие фрагменты, которые извлекаются экстракторами, вводимыми также через эндоскоп.
Если же размер хотя бы одного из камней превышает 2 см, а также скопление конкрементов наблюдается в верхней части мочеточника, то данные факторы являются показанием к проведению лапароскопической операции.
Хирург производит небольшие надрезы на животе, через которые производится ввод инструментария. Максимальный диаметр инструмента составляет всего один сантиметр. Эндоскоп в этом случае также снабжен камерой, благодаря которой специалист видит изображение на мониторе.
Далее производится прокол почки с последующим расширением (на несколько миллиметров). Через эндоскоп вводятся инструменты, при помощи которых постепенно дробится камень, а фрагменты удаляются.
Для снижения нагрузки на почку и для ускорения восстановительных процессов пациенту устанавливается дренаж – тонкая трубка, по которой происходит отток мочи. Через несколько дней дренаж извлекается.
Период восстановления после проведения лапароскопической операции не превышает недели. В это время врачи следят за состоянием пациента, производится противомикробная терапия.
В результате такого вмешательства снижается риск заражения сторонними инфекциями, кровопотери минимальны, а на теле практически не остается никаких следов.
Любое эндоскопическое удаление камней в почках производится высококвалифицированным опытным персоналом, риск осложнений практически равен нулю. По сравнению с классической полостной операцией положительный эффект достигается за гораздо более короткое время.
Уретероскопия является относительно новой урологической операцией. Данное вмешательство было впервые проведено в 1912 г., Hugh Hampton Young. У 2 -месячного ребенка со значительно расширенным мочеточником, обусловленными болезнью Мариона, ВМЛ были осмотрены при помощи детского цистоскопа размером 9,5F. Но только в конце 1970-х гг. уретероскопия вошла в практику уролога. Совместная работа эндоурологов и фирм, производяших эндоскопическую технику, привели к быстрому усовершенствованию уретероскопии, и кроме ригидных инструментов сегодня разработаны современные полуригидные мини-уретероскопы и гибкие уретероскопы, благодаря чему возможности уролога в усовершенствовании диагностики и лечении патологии ВМП были улучшены.
Ниже приведены основные направления в усовершенствовании дизайна уретероскопов:
- уменьшение внешнего диаметра;
- улучшение качества эндоскопической картины;
- увеличение калибра и количества рабочих каналов;
- разработка новых инструментов для манипуляuий;
- улучшение дизайна струн, дренажей.
Уменьшение внешнего диаметра уретероскопов и появление современных полуригидных минископов позволили избежать в большинстве случаев необходимости дилатаuии устья и интрамурального отдела мочеточника, значительно уменьшить частоту случаев, когда патологическое образование верхних мочевых путей было недостижимо для инструмента, достоверно уменьшить количество интра- и послеоперационных осложнений.
Улучшение качества эндоскопической картины достигается в современных инструментах посредством наличия фиброоптики с большим количеством волокон, а следовательно, обладая большим разрешением и позволяюшей лучше передавать качество эндоскопической картины. С появлением фиброоптики в клинической практике перестал встречаться так называемый «полулунный дефект изображения», характерный д.ля системы стержневидных линз. Параллельно с усовершенствованием оптики произошли изменения в работе эндокамеры, которые обладают большим разрешением, возможностью автоматической настройки систем яркости, контрастности и других свойств в зависимости от качества эндоскопической картины.
Одной из важных составляюших хорошего качества эндоскопической картины является система ирригации. Дизайн современных уретероскопов позволяет осушествлять уретероскопию с системой постоянной ирригации, что позволяет улучшить качество эндоскопической картины, особенно при наличии в рабочем канале различных инструментов для манипуляций (зонд литотриптера, мочеточниковый катетер, литоэкстрактор и т.д.). Появление системы постоянной ирригации при уретеропиелоскопии позволило значительно снизить количество послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, практически исключить синдром «водной интоксикации», уменьшить частоту ятрогенных повреждений верхних мочевых путей.
Разработано большое количество инструментов для различных манипуляций, имеющих размер 3F и менее, таким образом, данные инструменты могут быть проведены по рабочему каналу как ригидных, так и фиброуретероскопов.
Дизайн и технические характеристики современных струн-проводников позволяют удовлетворить все потребности уролога во время операции:
- поддержание внутреннего просвета и преодоление девиаций мочеточника (glide wire, super stiff wire);
- профилактика ретроградной миграции камней при контактной уретеролитотрипсии (струна типа «кобра»);
- интраоперационное выполнение ретроградной уретеропиелографии (по показаниям).
Изменился также подход в отношении дренирования верхних мочевых путей после проведения уретеропиелоскопии. Если ранее после выполнения уретеропиелоскопии рутинно выполнялась установка стента, то в настоящее время стент устанавливается после уретеропиелоскопии лишь в 34% случаев, что объясняется меньшим калибром современных уретеропиелоскопов.
В последнее время появление современного поколения внутренних стентов с закрытым концом размером менее 5 F делает возможным заканчивать операцию установкой стента по рабочему каналу уретероскопа под четким визуальным контролем, что является фактором, обусловливающим увеличение частоты послеоперационного стентирования мочеточника.
Нельзя не отметить бурного развития трансуретральной фиброуретеропиелоскопии как одного из самых перспективных направлений суправезикальной эндоурологии. Наиболее важными вехами в развитии данного направления явились усовершенствование дизайна фиброуретероскопов, появление системы активного управления верхушкой инструмента и разработка систем, препятствующих вторичному пассивному изгибу дистального конца инструмента. В сочетании с активным внедрением лазерной контактной литотрипсии и разработкой миниатюрных инструментов, позволяющих осуществлять манипуляции при изгибе верхушки инструмента, позволили ряду авторов считать данным метод — трансуретральную пиелокаликолитотрипсию — методом выбора в лечении мочекаменной болезни вне зависимости от локализации камня, размера шейки чашечек и т.д. Вместе с тем относительная дороговизна метода и расходных материалов, длительное время операции ограничивают его широкое использование. Помимо лечения камней почек и мочеточников фиброуретеропиелоскопия используется в диагностике и лечении других заболеваний верхних мочевых путей.
Параллельно с развитием и усовершенствованием дизайна инструментов произошло естественное расширение показаний к выполнению диагностической и терапевтической уретеропиелоскопии.
Показания к выполнению трансуретральной уретеропиелоскопии приведены ниже:
А) Диагностическая уретероскопия.
- дефекты наполнения ВМП на рентгеновских снимках;
- обструкция В М П;
- монолатеральная макрогематурия при исключении патологии почек;
- наличие опухолевых клеток при селективном заборе мочи из мочеточника;
- наблюдение в отдаленном периоде после консервативного лечения опухолей ВМП Б) Б)Лечебная уретероскопия по поводу мочекаменной болезни.
- камни нижней трети мочеточника;
- камни верхней и средней третей мочеточника, после неэффективной ДЛТ;
- камни почечной лоханки и чашечек, после неэффективной ДЛТ;
- каменная ”дорожка“ после ДЛТ;
- камни мочеточника в сочетании с наличием инфракалькулезной обструкции;
- камни мочеточника в сочетании с подозрением на наличие опухоли ВМП.
В) Лечебная уретероскопия по поводу друтих заболеваний ВМП.
- извлечение инородного тела (внутренний стент, отломки струн, рабочих инструментов, дренажей и др.);
- лечение папиллярных опухолей верхних мочевых путеЙ у отдельных больных;
- оптическое бужирование, дилатация и эндотомия стриктур верхних мочевых путеЙ;
- реканализация мочеточника или ЛМС при непротяженных облитерацИЯх у отдельных больных;
- фульгурация (заваривание) свишей верхних мочевых путей;
- интраренальная марсупиализация парапельвикальных кист (эндокистолизис) у отдельных больных;
- ретроградная нефростомия.
Помимо усовершенствования эндоскопического оборудования возрос клинический опыт урологов, что позволило выполнять ряд трансуретральных оперативных вмешательств на верхних мочевых путях в условиях дневного стационара. Вместе с расширением показаний к применению и увеличением клинического опыта данной операции ряд авторов выделяет отдельные категории больных, у которых выполнение уретеропиелоскопии имеет свои особенности, и применение последней возможно только урологами, имеюшими большой клинический опыт:
- дети;
- беременные;
- пациенты с наличием аномалий верхних мочевых путей;
- больные с заболеваниями ВМП трансплантированной почки;
- больные с заболеваниями ВМП после кишечной пластики мочевого пузыря.
Кроме вышеуказанных особенностей трансуретральная уретеропиелоскопия как операция имеет свои «клинические» И «технические» противопоказания. К клиническим противопоказаниям относится в первую очередь наличие воспалительного процесса в стадии обострения верхних или нижних мочевых путей, а также ряд общеизвестных. клинических противопоказаний к любому оперативному вмешательству.
«Технические» противопоказания включают в себя болезни тазобедренных суставов, когда пациент не может быть уложен в положение для цистоскопии, наличие протяженных стриктур мочеиспускательного канала, делающее затруднительным без выполнения внутренней уретротомии проведение инструмента в мочевой пузырь, аденома простаты с внутрипузырным ростом и наличием средней доли, что нередко делает невозможным заведение ригидного инструмента в устье мочеточника, наличие в анамнезе указаний на перенесенный уретероцистоанастомоз, лучевую терапию на область малого таза, также крайне затрудняют проведение инструмента или делают выполнение уретероскопии невозможным.
Совершенствование уретерорезектоскопов, современных фиброоптических ригидных и гибких уретрореноскопов и минископов со значительно более совершенным инструментальным обеспечением создало предпосылки для развития ретроградных (трансуретральных) способов рентгеноэндоскопического лечения стриктур ВМП. Вполне понятны определенные преимущества данных методик по сравнению с перкутанными — ведь используется естественный доступ и не травмируется почечная паренхима. Наиболее перспективным является использование минископов с возможностью использования лазерной эндотомии.
В эффективности ретроградной эндоуретеро(пиело-)томии мы убедились на основании опыта лечения более 300 пациентов с различной локализацией стриктур ВМП, имея положительный результат в 85% наблюдений при незначительном количестве осложнений, наиболее опасным из которых является травма «перекрестного» сосуда (3 наблюдения).
Весьма интересной для лечения стриктур ЛМС и мочеточника является ретроградная рентгено-телевизионная методика с использованием специального «режущего» баллона-катетера «Acucise» (Applied Medical, США) с электрокаутерной струной. Техника ее довольно проста и аналогична технике ретроградной баллонной дилатации сужений ВМП с той лишь разницей, что в сочетании с расширением стриктуры происходит ее электроинцизия в месте расположения электроструны, на которую подается ток от генератора. Основная задача — расположить баллон со струной таким образом, чтобы не травмировать сосудов. Для этого под рентгено-телевизионным контролем струну локализуют в проекции латеральной поверхности стриктуры (лоханки), где обычно не бывает сосудов, а в предоперационном обследовании, помимо полипозиционной вазографии, примененяют «эндолюминальную» ультрасонографию, при которой ультразвуковая сканируюшая головка располагается на дистальном конце тонкого и гибкого зонда, заводимого в почку как мочеточниковый катетер. При этом четко диагностируются мельчайшие сосудисто-лоханочные или сосудисто-чашечковые взаимоотношения. Применив «Acucise»-методику эндотомии В сочетании с эндолюминальной ультрасонографией у 7 пациентов со стриктурами ЛМС и мочеточника, мы получили 100%-ный положительный результат (восстановление проходимости ВМП, исчезновение болей и пиелокаликоэктазии, улучшение функции почки) и наблюдаем этих больных уже более 5 лет.
Достигнутые успехи перкутанной и трансуретральной эндоуретеропиелотомии в лечении стриктур ВМП позволили применить трансуретральные рентгеноэндоскопические «интервенционные» вмешательства для лечения облитераций яме и мочеточника. Мы называем подобные вмешательства «реканалuзацuей» ВМП. Сообшения о результативности подобных попыток противоречивы, а материал, представленный авторами, описывает лишь единичные случаи без отдаленных результатов наблюдений.
С 1988 г. в НИИ урологии Росздрава выполнено 81 рентгеноэндоскопическое вмешательство при облитерациях ЛМС и мочеточника, которые у 54 пациентов носили диагностический и у 27 — лечебный характер. Реканализация мочеточника и ЛМС выполнена у 14 мужчин и 13 женщин в возрасте от 9 до 71 года, 5 из которых имели единственную (единственно функционирующую) почку. По данным проведенного обследования пациентов, которым была предпринята ре канализация ВМП, протяженность облитерации варьировала от 0,3 до 1,7 см, и она локализовалась на уровне ЛМС у 11 (40%) пациентов, в верхней трети мочеточника — у 8 (30%) и в нижней трети мочеточника — у 8 (30%) пациентов. Техника операции заключается в комбинированном применении различных рентгено-эндоскопических методик, выполняемых из перкутанного (антеградного) и трансуретрального (ретроградного) доступов. Ретроградная ре канализация ВМП применена у 21 больного (у 5 больных в сочетании с трансуретральной уретеролитотрипсией).
Ретроградная рентгено-эндоскопическая реканализация, по нашим данным, является эффективным методом оперативного лечения облитераций ВМП, позволившим избавить больных от повторных сложных и травматичных реконструктивно-пластических операций в 21 из 27 представленных клинических наблюдений (78%). Метод, несмотря на его меньшую эффективность по сравнению с открытыми операциями, может считаться первоначальной лечебной мерой, так как не затрудняет последующего выполнения открытых операций и имеет ряд неоспоримых преимуществ перед ними, среди которых: значительно меньшая травматичность (что в ряде случаев делает его единственно возможным), сокращение сроков стационарного лечения и ранняя активизация больных (1 — 2 сутки), небольшое количество осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, снижение инвалидизации больных, возможность повторного применения без повышенного риска для больного и органа и др.
Несомненный интерес как с научной, так и с практической точек зрения представляет изучение возможностей эндоскопического эндопротезирования мочеточника. Мы давно применяем различные внутренние пузырно-мочеточниково-почечные стенты для решения тех или иных клинических задач (ликвидация ретенции мочи, шинирование стриктуры, «прикрытие» дистанционной литотрипсии и др.), однако мало что знаем о влиянии протеза на функциональное состояние ВМП.
Большие потенциальные возможности эндоурологии позволили применить подобные методики и для лечения свищей ВМП. Хорошо известно, что свиши ВМП чаще всего имеют ятрогенный характер и обычно сопровождаются образованием стриктуры вследствие экстравазации мочи, развития воспалительного процесса и Т.д. С другой стороны, наличие стриктуры поддерживает существование свища из-за нарушения пассажа мочи. Таким образом, рентгено-эндоскопическое лечение свищей ВМП должно заключаться, во-первых, в их «осушении» путем дренирования почки чрескожной пункционной нефростомией (ЧПНС) или внутренним стентом и, во-вторых, в ликвидации (профилактике) стриктуры тем или иным способом (бужированием, баллонной дилатацией, эндотомией, интубацией).
Основными особенностями техники рентгено-эндоскопического лечения свищей ВМП являются: необходимость перкутанного или трансуретрального «преодоления» струной-проводником как свища, так и стриктуры; нередкое выполнение непосредственно коррекции стриктуры в качестве 2-го этапа через 7 — 20 дней после «осушающей» свищи ликвидирующей острый воспалительный процесс ЧПНС; необходимость в ряде случаев выполнения сопутствующей пункции и дренирования уриномы (абсцесса), а также более длительная, чем при лечении стриктур, интубация и дренирование почки (1 — 3 мес).
Наш сравнительно небольшой опыт рентгено-эндоскопического лечения свищей ВМП (44 больных, контрольное обследование через 2 — 9 лет — 31 больной) говорит о высокой эффективности метода (все больные избавлены от свища и стриктуры с минимальными осложнениями) и позволяет рекомендовать его в качестве первоначальной лечебной меры, тем более, что возможная неудача не усложняет последующей хирургической операции, а дренированная во время эндоурологического вмешательства почка является «прикрытием» для хирурга, оперирующего на ВМП.
Внедрение рентгено-эндоскопических методов диагностики и лечения внесло значительные изменения и в тактику ведения пациентов с папиллярными опухолями ВМП. К 2005 г. 98 шщиентам (43 мужчин и 55 женщин в возрасте от 16 до 82 лет) с подозрением на папиллярную опухоль ВМ П в качестве завершаюшего диагностического этапа была выполнена трансуретральная уретеронефроскопия с биопсией, которая у 53 (54%) больных подтвердила (установила) диагноз — опухоль ВМП.
Среди них 24 пациентов с одиночными папиллярными опухолями ВМП было выполнено эндоскопическое лечение (5 — фиброэпителиальный полип, 8 -переходноклеточная карцинома G2, 8 — переходноклеточная карцинома G 2, инвертированная папиллома). Послеопераuионный период во всех случаях протекал гладко. Пациентам после эндоскопического удаления опухолей ВМП в отдаленном периоде (3,6 и 12 мес. и далее раз в 6 — 12 мес) выполнялись контрольные обследования, включающие в себя выполнение экскреторной урографии, ультразвукового исследования (в том числе и эндолюминальной ультрасонографии), повторной ригидной или фиброуретероскопии с биопсией, цитологии мочи. При наблюдении больных после эндоскопического удаления опухоли реuидив заболевания выявлен у 2 больных, в 1 случае выполнено повторное эндоскопическое удаление опухоли, во втором — нефруретерэктомия с эндоскопической резекuией мочевого пузыря. Показания к проведению эндоскопических методов лечения при переходно-клеточном раке ВМП мы разделяем на абсолютные (единственная анатомическая или функционирующая почка — 4, наличие ХПН терминальной или интермиттирующей стадии — 1, двухсторонние опухоли ВМП — 2) и относительные (выраженная сопутствующая патология — 6, наличие высокодифференuированной (G 1) опухоли нижней трети мочеточника при наличии здоровой контралатеральной почки — 3). По нашему мнению, эндоскопические методы являются одними из наиболее точных и специфичных для диагностики папиллярных опухолей В М П и должны завершать предоперационное обследование для определения тактики лечения больного, а при наличии показаний к выполнению органосохраняющего лечения эндоскопические методы лечения могут считаться методом выбора в лечении данной категории больных. При необходимости органоуносящего лечения у пациентов с папиллярными опухолями ВМП эндоурологические методы позволяют значительно уменьшить общую травматичность вмешательства: у 4 пациентов мы выполнили нефруретерэктомию из одного разреза, а удаление культи мочеточника и резекцию мочевого пузыря произвели эндоскопически.
Трансуретральная рентгено-эндоскопическая хирургия при мочекаменной болезни при наличии в клинике дистанционного литотриптора 2 — 3-го поколения, которому «доступны» камни всего мочевого тракта, применяется в основном для лечения длительно стоящих «на месте» «вколоченных» камней мочеточников, смещения камней мочеточника в лоханку для ДЛТ, ликвидации «каменных дорожек», а также при неэффективности первичной ДЛТ или при противопоказаниях к методу. На практике нередким показанием к удалению камня становится трансуретральная диапевтическая уретеронефроскопия — при дефектах «наполнения» ВМП.
Модернизаuия дистанuионных литотрипторов и накопление опыта ДЛТ привели к значительному сокращению не только открытых, но и эндоскопических операций при камнях мочеточника. Однако отсутствие повсеместного распространения и дороговизна ДЛТ а также определенные клинические ситуации, при которых ДЛТ неэффективна или противопоказана, заставляют относиться к трансуретральной рентгено-эндоскопической хирургии как к одному из основных современных методов лечения камней мочеточников у взрослых и детей. Создание и совершенствование современных лечебных полужестких уретерореноскопов-минископов диаметром 5 — 9 Fг, имеюших высококачественную широкообзорную фиброоптику в ригидном корпусе, позволяют без дилатации устья свободно заводить инструмент в мочеточник, практически не травмируя слизистой. Совершенное инструментальное обеспечение, в том числе новые, высокоэффективные и атравматичные контактные литотрипторы (пневматический, лазерный) в значительной степени повышают эффективность и расширяют возможности трансуретрсиьнои хирургии М КБ, снижая потенциапьную опасность осложнений и не удач.
За последние 5 лет в Краснодарской краевой больнице и клинике НИИ урологии Росздрава осушествлено успешное применение полужестких мини-уретерореноскопов для лечения МКБ у более чем 2000 больных. Применение минископов позволило улучшить результаты уретеролитотрипсии и литоэкстракции по сравнению с жесткими инструментами с 77,5 до 94,6%, что в значительной мере обусловлено более успешным проведением инструмента к камню (неудачи — соответственно 17.1 % и 1,6%). В известной мере профилактикой антеградной миграции камня является использование спеuиа.пьных струн-проводников (тип «кобра»), которые образуют своеобразную ловушку выше уровня камня, препятствуя миграции фрагментов.
В последнее время появились работы, посвященные трансуретральному лечению крупных, множественных и коралловидных камней почек с помощью трансуретральной контактной пuелокалuколuтотрипсии. С этой целью используются фиброуретеропиелоскопы в комбинации с контактной лазерной литотрипсией. По нашему мнению, несмотря на кажущуюся привлекательность данного вида литотрипсии, стоимость оборудования и расходных материалов делает метод труднодоступным для широкого применения. По нашему мнению и данным литературы, наиболее частым показанием для данного вида литотрипсии является наличие чашечковых камней диаметром до 1 см, при их локализации, недоступной для ригидного эндоскопа.
Еще одной сенсацией в урологии явилось усовершенствование пневматических контактных литотрипторов с возможностью комбинированного использования с ультразвуковой литотрипсией. Также созданы гибкие пневматические зонды, однако использование данных методов литотрипсии требует последующего внедрения в клиническую практику.
Принципиально новым подходом к трансуретральной литотрипсии является создание сверхтонких гибких фиброэндоскопов («W. Rush») диаметром менее 1 мм (3 Fr), которые подводят к камню по просвету управляемого катетера вместе с гибким контактным литотриптором.
Клинических сведений о применении данного способа лечения очень мало, но актуальность и перспективы этой разработки несомненны.
Таким образом, трансуретральные рентгено-эндоскопические операции в урологии являются развивающимся и недостаточно эффективным методом лечения. К основным преимуществам подобных вмешательств можно отнести невысокую травматичность, отличную визуальную контролируемость выполнения всех этапов операции и высокую эффективность. При тщательном отборе больных, хорошем владении техникой выполнения уретероскопии и соответствующем оснащении использование данных операций позволяет уменьшить сроки госпитализации и социальной реабилитации пациентов, снизить стоимость лечения, имеет высокую социально-экономическую эффективность.
Причины камней в почках
Причины появления камней в почках могут быть самыми различными:
- Наследственные факторы часто могут стать основной причиной появления камней в мочеполовой системе.
- Также спровоцировать развитие мочекаменной болезни могут разнообразные инфекции мочеполовых систем. При попадании инфекции выработка мочи в организме существенно снижается, что сопровождается ее концентрацией и как следствие, появлением камней в почках.
- Неправильное и несбалансированное питание может стать одной из основных причин мочекаменной болезни. Обычно это касается наличия в рационе большого количество листовых овощей с повышенным содержанием оксалатов. А также диета, построенная на употреблении значительного количества продуктов с кальцием, которая может вызвать развитие гиперкальциемии, которая, в свою очередь, провоцирует появление камней в почках.
- Если в моче присутствует повышенное содержание кислоты, это также может стать причиной развития мочекаменной болезни. Камни образовываются непосредственно из мочевой кислоты.
Вне зависимости от того, какая причина спровоцировала появление мочекаменной болезни, она требует своевременного и эффективного лечения. Рассмотри более детально наиболее эффективные методики лечения камней в почках.
Для лечения мочекаменной болезни может применяться консервативное или оперативное лечение, либо же сочетание этих методик. Если избавиться от камней в почках не удается благодаря медикаментозной медицине, рекомендуется применение хирургического вмешательства.
На сегодняшний день наиболее эффективным и щадящим методом оперативного лечения мочекаменного заболевания считается эндоскопическое удаление камней в почках. В чем заключаются основные особенности данной методики лечения заболевания?
Преимущества эндоскопии
Основным преимуществом эндоскопического удаления камней из почек считается минимальная травматичность и максимально короткий процесс восстановления после оперативного вмешательства. Современное эндоскопическое удаление камней из почек производится посредством инновационного лазера – доступ к повреждленным участкам тканей производится непосредственно через естественные пути. Для выполнения данного оперативного вмешательства используется специальные медицинские инструменты и приспособления, за счет которых производится вход через мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, мочеточник и почку. Этот метод помогает максимально эффективным и щадящим образом удалить из почки или проходов мочеполовой системы камней.
В основе данного метода оперативного лечения лежит использование специального медицинского оборудования – эндоскопа, который может быть гибким или плотным. Эндоскоп вводится в организм больного для того, чтобы получить возможность найти точное место расположения камней в почках. Введение необходимых медицинских инструментов производится непосредственно в почечные чашечки и лоханки, а для ввода инструментария используются небольшие разрезы в районе поясницы. Как правило, размеры подобных надрезов при эндоскопическом удалении камней из почек не превышает 1-1,5 см.
Процесс эндоскопии
- Перед проведением данного оперативного вмешательства в обязательном порядке производится пункция почки – на этом этапе оперативного вмешательства огромную роль играет качественное ультразвуковое и рентгенологическое наблюдение, ведь необходимо тщательно контролировать каждый момент хирургического вмешательства. Правильное и максимально четкое создание доступа к конкрементам – это одна из важнейших стадий в эндоскопическом удалении камней в почках. Неправильно созданный доступ может стать основной причиной возникновения серьезных и опасных для жизни пациента осложнений – например, сильных кровотечений.
- Далее в место локализации камней в почках вводится инновационный лазерный световод, с помощью которого производится активное, полное разрушение найденного камня. Если камень имеет небольшой диаметр, то он удаляется полностью и без каких-либо предварительных процедур. В случае, если новообразование имеет большой размер, для удаления необходимо предварительно раздробить на множество маленьких частиц.
- Посредством эндоскопа камень в почках разбивается на несколько мелких частиц, которые затем и извлекаются из человеческого организма через естественные пути. Стоит отметить, что эндоскопическое извлечение камней из почек имеет и определенные ограничения – так, удалить камни данным методом удастся лишь в том случае, если они имеют небольшой размер. Если камни в почках превышают в своем диаметре 2,5 см – придется использовать другой, альтернативный метод лечения, так как эндоскопический способ лечения в таких случаях оказывается малоэффективным.
Также следует помнить, что эндоскопическая методика удаления камней в почках применяется исключительно в том случае, если у пациента отсутствуют другие заболевания мочеполовой сферы. Если же таковые имеются, нужно обязательно проконсультироваться со своим лечащим специалистом относительно подбора альтернативного и не менее эффективного метода лечения камней в почках.
Если же впоследствии проведения эндоскопического удаления камней в почках было обнаружено, что камень располагается непосредственно в мочеточнике, многие специалисты предпочитают использовать метод пневматической литотрипсии. Суть данной методики заключается в постепенном введении через уретру и мочевой пузырь специального медицинского устройства – уретроскопа, который быстро и эффективно разбивает камни посредством нескольких интенсивных ударных волн.
В процессе проведения эндоскопического удаления камней из почек в полость мочеполовой системы постоянно вводится необходимое количество раствора изотонической жидкости. Это необходимо для того, чтобы создать оптимальную оптическую среду, прозрачность которой необходима для эффективного проведения эндоскопического удаления камней из почек. На сегодняшний день данная методика лечения мочекаменной болезни сопровождается местным наркозом или введением внутривенной анестезии.
Использование местной или общей анестезии определяется исключительно лечащим специалистом на основании полной клинической картины, стадии протекания, формы и тяжести заболевания. Пациент не может самостоятельно просить использовать, к примеру, общую анестезию – при наличии у больного сильного страха перед оперативным вмешательством в некоторых случаях рекомендуется назначение успокаивающих, психосоматических лекарственных препаратов.