Диализаторы для гемодиализа

Зайдя в диализный зал, вполне достаточно бросить взгляд на монитор, чтобы оценить адекватность гемодиализа, не прибегая к лабораторным исследованиям. В самом деле, параметры трехразового гемодиализа с Kt/V=1,3 известны всем и давно. Если больной весит 60-70 кг, время гемодиализа 4,5-5 часов, скорость кровотока 300-350 мл/ мин, фистульные иглы стоят далеко друг от друга, да диализатор с площадью мембраны 1,5 м² ясно, что индекс будет не менее, чем 1,3. И наоборот, если кровоток 200-250 мл/мин, время гемодиализа 3,5 часа, иглы стоят близко, без сложных расчетов понятно, что этот гемодиализ недостаточный.

Иные говорят, что чем больше индекс, тем лучше. Это досадное заблуждение. Если посмотреть зависимость смертности от величины Kt/V, то нетрудно заметить, что при увеличении Kt/V свыше 1,5 смертность отнюдь не уменьшается, а даже наоборот немного растет. Так для чего же упорно ежемесячно считать этот надоевший всем Kt/V, изощряясь в заборе крови после гемодиализа и перегружая лабораторию совершенно никчемными исследованиями?

Очевидно, что интенсивный гемодиализ далеко не всегда клинически хорошо переносится. Это известно любому практическому врачу. Фанатическое наращивание значения Kt/V любой ценой бессмысленно и вредно. В то же время, если Kt/V<1,2 это всегда плохо. Поэтому значение Kt/V, как индикатора недостаточного диализа, до сих пор актуально.</p>

Теперь обратимся ко хрестоматийному графику кинетики мочевины в ходе гемодиализа. На графике по оси ординат мы намеренно не даем шкалу концентрации, чтобы подчеркнуть, что речь идет о принципиальной закономерности кинетики мочевины.

Российский читатель наверняка спросит, почему же именно мочевины, а не средней молекулы, например. По недостатку знаний нам неизвестно, что это за вещество “средняя молекула” и распределение этой молекулы в водных пространствах организма нам неведомо. Вот мы и прибегаем к мочевине, которая обладает удивительным свойством равномерно распределяться в водных пространствах, почему и является доныне самым точным маркером, как степени уремии, так и эффективности гемодиализа.

Нетрудно заметить, что концентрация мочевины во время гемодиализа интенсивно снижается только в первые 2 часа. Далее уровень мочевины снижается очень медленно. Очевидно, что эта закономерность касается и других метаболитов, например, фосфата. Итак, стандартный трехразовый короткий гемодиализ (4-5 часов) после второго часа идет практически впустую. В то же время клиницисты знают, что в первые 2 часа гемодиализа в пик его эффективности с больным ничего страшного не происходит. Все осложнения гемодиализа начинаются ближе к концу, когда уже не происходит интенсивной флюктуации метаболитов и водных пространств и диализ фактически состоялся.

Какие же результаты мы имеем в настоящее время, когда трехразовый гемодиализ применяется в большинстве индустриальных стран? Смертность гемодиализных больных по-прежнему высока.

В решении клинических проблем трехразовый гемодиализ за последнее десятилетие не дал никаких результатов:

• По-прежнему 25-30% больных нуждаются в применении дорогостоящих препаратов эритропоэтина.
• Коррекция гиперфосфатемии и связанных с ней проблем неэффективна, требует диетических ограничений и, нередко, фосфат-биндеров, которые имеют немало побочных эффектов.
• Гипертензия, как одна из основных проблем, полностью не решена, хотя в её коррекции успехи налицо.
• Интрадиализная патологическая симптоматика (головная боль, гипотензия, тошнота, рвота, судороги, аритмии) по-прежнему с высокой частотой имеют место быть и обуславливают негативное отношение больного к гемодиализу.
• Социальная реабилитация диализных больных явно недостаточная. Слишком мало больных способны продолжать работу даже в ограниченном режиме и не всегда по причине своего состояния. Перевозка больных в клинику и обратно, плюс время самого гемодиализа не позволяют полноценно работать.
• Стоимость лечения гемодиализом растет неконтролируемо. Увеличение инвестиций не сопровождается улучшением результатов лечения и качества жизни больных.

Годовая стоимость гемодиализа стремительно растет не за счет стоимости самого гемодиализа. Его стоимость как была в 1988 году примерно 20000 долларов в год, так и осталась на этом уровне в 1999 году. Рост стоимости был обусловлен увеличением госпитальных расходов. Таким образом, годовая стоимость гемодиализа в клинике на одного больного увеличилась более, чем в два раза. Более того, анализ стоимости показал, что транспортные расходы на обслуживание гемодиализных больных непомерны.

Итак, при использовании клинического трехразового гемодиализа имеем:

• В решении клинических проблем диализных больных в течение последних 15-20 лет практически топчемся на месте.
• Социальная и трудовая реабилитация больных не прогрессирует.
• Стоимость лечения гемодиализом стремительно растет в основном за счет госпитальных расходов и транспорта.

Совершенно очевидно, что трехразовый гемодиализ концептуально по всем параметрам полностью себя исчерпал и находится в логическом тупике и ему нужна альтернатива.

Понемногу, но каждый день

Надо полагать, что в настоящее время главной задачей в замещении утраченной функции почек является улучшение клинических результатов гемодиализа и, как следствие, повышения качества жизни больных. В этом отношении альтернативой классическому трехразовому гемодиализу является ежедневный гемодиализ (Daily Hemodialysis). Идея увеличения частоты гемодиализа не нова. Еще в далеком 1969 году De Palma с соавторами сообщили об успешном использовании пяти гемодиализов в неделю 7 больным, у которых при стандартном гемодиализе наблюдались частые эпизоды гипотензии, сильная головная боль или гипертензионные кризы. В 1975-1981 годах, Louis, Manohar и Snyder опубликовали хорошие результаты перевода больных с трехразового на пятиразовый диализ. В одном из описанных наблюдений причина увеличения частоты гемодиализов была чисто социальная. По условиям работы больному было удобнее получать короткий гемодиализ до или после работы. Было отмечено, что при увеличении частоты гемодиализов у больных быстро нормализуется гемоглобин и кровяное давление, уходит гиперфосфатемия.

Самое большое число и длительность наблюдений больных на ежедневном гемодиализе имеет Buoncristiani и его сотрудники. Начиная с 1983 года, они опубликовали несколько абстрактов и статей с результатами своих исследований. Перевод больных на ежедневный гемодиализ позволил почти полностью решить все клинические проблемы классического трехразового гемодиализа.

Ting и соавторы в 1998 году показали результаты лечения 15 больных гемодиализом шесть раз в неделю по 1-2 часа. Использовали полисульфоновые диализаторы с реюзом. У больных отмечено увеличение сухого веса в среднем на 1,5 кг, улучшение показателей питания по белкам, резкое уменьшение дозы гипотензивных препаратов, рост гемоглобина при снижении дозы эритропоэтина.

Hombrouckx из Бельгии в 1989 году описал весьма положительные результаты перевода 3 больных с трех гемодиализов в неделю по 4 часа на 6 гемодиализов в неделю по 1,5 часа. Ежедневный гемодиализ автор проводил на маленьком полисульфоновом диализаторе с площадью мембраны 0,7 м².

Перечислив лишь небольшую часть сообщений о результатах применения ежедневного гемодиализа, можно сформулировать основные показания к переводу больных на 6 гемодиализов в неделю по 1-2 часа:

• Тяжелая интрадиализная патологическая симптоматика (гипотензия, гипертензия, судороги, аритмии).
• Постдиализный дискомфорт (hang-over), который при трехразовом гемодиализе требует длительного отдыха, чтобы прийти в чувство. При ежедневном гемодиализе этот синдром отсутствует.

Кроме того, ежедневный гемодиализ хорошо себя показал у больных с очень большим весом, которым, как ни изощряйся, при трехразовом гемодиализе адекватности не получить.

Обзор литературных данных показал ряд клинических проблем, при которых эффективность ежедневного гемодиализа доказана бесспорно:

• рост гематокрита и снижение потребности в ЭПО,
• нормализация артериального давления и существенное уменьшение дозы гипотензивных препаратов или полный отказ от них,
• увеличение сухого веса вследствие улучшения показателей питания,
• отсутствие постдиализного дискомфорта. После отключения от аппарата больные немедленно включаются в активную деятельность.

В ряде случаев ежедневный гемодиализ показал, если не полное разрешение проблемы, то существенное улучшение при следующих симптомах:

• гипотензия,
• головная боль,
• судороги.

На первый взгляд проблема сосудистого доступа должна быть лимитирующим фактором ежедневного гемодиализа. Ведь 12 пункций в неделю, это не 6 пункций. Но, на удивление, сравнительный анализ проблем с доступом к циркуляции при ежедневном и классическом гемодиализе показал, что никакой разницы нет. Частота тромбозов, аневризм, гематом, флебитов была совершенно одинаковая. Эти результаты лишь недавно подписаны к печати, поэтому в библиографии пока их нет.

Гемодиализ XXI века

Итак, клинические преимущества короткого ежедневного диализа ни у кого не вызывают сомнений. Ещё в 1999 году был проведен опрос крупнейших нефрологов мира, какую прескрипцию гемодиализа они предпочитают. В результате оказалось, что 60% всех специалистов по гемодиализу отдают предпочтение короткому гемодиализу 6 раз в неделю.

Тогда возникает вопрос, почему же короткий ежедневный диализ до сих пор не стал самым распространенным. Всё дело в стоимости. Если всем делать ежедневный гемодиализ в клинике на общепринятой методологии, расходы возрастают более, чем в два раза. В самом деле, диализаторов, кровяных линий и фистульных игл надо не 3 комплекта, а 6 комплектов. Трудозатраты за сборку, разборку, промывку, стерилизацию, госпитальные расходы, транспорт возрастают в два раза. Пропускная способность диализных центров снижается. И для больного, несмотря на короткий гемодиализ, приезд в клинику, время диализа, отъезд из клиники означают, что день пропал. Очевидно, что ежедневный гемодиализ на основе традиционной технологии успеха иметь не будет. Даже богатые страны не могут двукратно увеличить расходы на диализную программу при постоянном росте числа диализных больных.

Стоимость гемодиализа в основном складывается из следующих затрат:

1. Госпитальные расходы.
2. Одноразовые расходные материалы (диализаторы, кровяные линии).
3. Транспорт.

Отсюда становятся очевидными пути снижения затрат, которые позволят широко использовать в практике ежедневный гемодиализ. Требуется снизить или полностью исключить госпитальные расходы, то есть сделать гемодиализ или домашним или в центре-сателлите, например, в местной поликлинике. Это одновременно приведет и к снижению расходов на транспорт. Необходимо также разработать новую безопасную технологию повторного использования материалов эктракорпорального кровообращения (диализаторы, кровяные линии).

Группа ведущих специалистов по гемодиализу из США, в их числе и наш учитель гемодиализа John T. Daugirdas, уже предложили систему персонального гемодиализа, которая называется Aksys PHD System. Читатель может ознакомиться с принципами работы этой системы в Интернете. В основе этой системы лежит новый аппарат искусственная почка, который на новом уровне интегрировал почечные технологии по принципу 3 в 1. В машине имеется система очистки воды, гемодиализный монитор и система реюза (репроцессинга) диализаторов и кровяных линий, не вынимая их из аппарата. Однажды смонтировав диализатор и кровяные линии, Aksys PHD System позволяет использовать их до 30 раз. Естественно, всякий раз автоматически проводится тестинг на безопасность и эффективность. Важно отметить, что стерилизация и репроцессинг осуществляются горячей водой без участия токсических химикатов.

Важно отметить, что аппарат является персональным и, как компьютер, работает постоянно. Закончив гемодиализ, длительность которого не более 180 минут, пациент нажимает кнопку на дисплее с дружеским интерфейсом и последующие 18 часов без участия персонала аппарат готовится к следующему гемодиализу. Используются диализаторы с полисульфоновой мембраной, которая не страдает от тепловой стерилизации.

Разработка системы персонального диализа Aksys PHD System является действительно новым подходом к методологии замещения утраченной функции почек. Весьма вероятно, что в дальнейшем будут предложены не менее оригинальные технические решения. Но принципиально мы считаем это направление верным, так как диализ XXI века будет ежедневным и максимально приближенным к больному.

Что такое гемодиализ

Аппарат искусственной почки устанавливается в условиях стационара, его основная задача – продлить жизнь пациента на 15-20 лет. С помощью такого медицинского приспособления проводится круглосуточная чистка системного кровотока, предотвращение острой интоксикации организма. Диализ почек чаще выполняется во взрослом возрасте, требует предварительной консультации врача.

Искусственная почка

Если по показаниям рекомендована чистка крови, пациенту рекомендуют гемодиализ. Так в его повседневной жизни появляется аппарат «Искусственная почка», который поддерживает системный кровоток и жизнедеятельность организма. Сам по себе агрегат состоит из трех компонентов, каждый из которых имеет свои функции, целенаправленное действие в органическом ресурсе:

1. Устройство для подачи крови. Собирает порции биологической жидкости для дальнейшей фильтрации.
2. Приспособление для реализации диализного раствора. В данном сегменте состав готовится, направляется для дальнейшего взаимодействия с системным кровотоком с целью будущей очистки биологической жидкости.
3. Диализатор. Центровая часть с проницаемой мембраной, которая фильтрует в составе крови воду и все токсины.
4. Для поступления и передвижения крови врачи задействуют катетер, фистулу, трансплантат. В современной медицине эти элементы упрощают начатый сеанс.

Диализаторы для гемодиализа

При проведении указанной процедуры очевидно, что кровь сначала проходит качественную очистку, а после возвращается в организм пациента внутривенным путем. Сеанс не из приятных, однако способен поддерживать жизнеспособность организма в случае острой интоксикации или дисфункции почек. Когда собственные почки и печень не справляются с нагрузкой, их прямые функции выполняет специальное медицинское приспособление.

Выбирая диализаторы для гемодиализа, важно не забывать, что главной конструктивной особенностью считается полупроницаемая мембрана. Лучше, если ее изготавливают из натуральных веществ на основе целлюлозы. Синтетические основы тоже встречаются, но имеют большее количество противопоказаний. Требуется контролировать такой фильтр, поскольку при взаимодействии с токсинами и ядовитыми веществами он тоже имеет свойство засоряться.

Показания к гемодиализу

Когда патологически меняется химический состав крови, возникает необходимость в срочном реагировании на проблему. В противном случае организм может погибнуть от тяжелейшей интоксикации. Показания для гемодиализа необходимо выяснить у лечащего врача, также исключить риск противопоказаний, осложнений в период реабилитации. Если по-прежнему есть вопросы на тему гемодиализ – что это, расскажет специалист. Он же указывает на такие показания к предстоящему проведению процедуры:

• печеночная и почечная недостаточность острой или хронической стадии;
• сильнейшая интоксикация медицинскими препаратами;
• нарушения электролитического состава крови;
• отравление диализатом, ядовитыми веществами.

Диета при диализе почек

Если пациенту предписан гемодиализ почек, необходимо подкорректировать суточное меню, устранить из него тяжелую пищу. Если этого не делать, проведение процедуры несколько осложняется. Диета при гемодиализе исключает соли калия, фосфаты, липиды, простые углеводы. Кроме того, показаны умеренные порции жидкости во избежание повышенной отечности дермы. Основой лечебного питания становятся белковые продукты и натуральные витамины. Только в этом случае правила диеты соблюдены.

Гемодиализ в домашних условиях

С характерной проблемой лучше обратиться в специализированный медицинский центр, но некоторые пациенты выбирают не бесплатное лечение на дому. Гемодиализ можно реализовать в домашних условиях, но для этого пациенту предстоит брать в аренду искусственную почку. Это не то медицинское оборудование, которое можно купить в интернет-магазине или самостоятельно заказать в каталоге. Лучше не экспериментировать, а доверить свое здоровье профессионалам.

Если предстоит реализовать гемодиализ на дому, указанный метод требуется контролировать, исправно чистить агрегат, выполнять замер показателей, поддерживать баланс химического состава крови, соблюдать продолжительность носки и общие рекомендации врача. Сколько потребуется такое лечение, никто не знает. Все зависит от конкретной клинической картины, возрастной категории пациента.

Осложнения гемодиализа

От побочных эффектов в ходе интенсивной терапии никто не застрахован. Пациент должен знать, что существуют осложнения гемодиализа, и не исключено их появление в организме при проведении процедуры и после ее прекращения. Чаще они имеют временный характер, после исчезновения тревожной симптоматики пациент ощущает устойчивый лечебный эффект. Возможные аномалии могут быть таковыми:

• возникновение инфекционных заболеваний;
• скачки артериального давления;
• тошнота, реже – рвотные позывы;
• судороги мышц;
• приступы эпилепсии;
• закупорка катетера;
• воздушная эмболия.

Сколько живут на гемодиализе

Пациентам приходится всю оставшуюся жизнь пользоваться искусственной почкой для фильтрации крови. Однако всех интересует один и тот же вопрос, сколько живут на диализе почек. Артериовенозный гемодиализ помогает поддерживать жизнеспособность организма на протяжении 15-20 лет. Однако это не точный показатель, поскольку внепочечное очищение крови зависит от многих факторов и общего состояния здоровья пациента.

Гемодиализ — противопоказания

Прежде чем узнавать стоимость процедуры, важно изучить особенности ее проведения. Например, гемодиализ противопоказания имеет, которые существенно ограничивают количество желающих воспользоваться искусственной почкой для успешного лечения и продления жизни. Альтернативой может стать перитонеальный диализ. Медицинские ограничения к проведению гемодиализа таковы:

• туберкулез;
• нервные расстройства;
• наличие злокачественных опухолей;
• хронический алкоголизм;
• обострение инфекционного недуга или воспалительного процесса;
• склонность к кровотечениям.

Цена на гемодиализ

Каждый пациент планирует пройти процедуру недорого, но так бывает не всегда. Цены разные, зависят от выбора клиники и диагноза. В среднем, стоимость гемодиафильтрации составляет 2 000-3 000 рублей. Необходимо обратиться в отделение диализа своего города и узнать точную цену на гемодиализ. При медицинских показаниях лучше не откладывать с началом интенсивной терапии, какова бы цена не была.

Что такое диализ

Диализ почек – процедура, которая помогает очистить организм человека от вредных веществ, шлаков, токсинов, то есть выполняет ту же роль, что и почки. Процедура заключается в том, что человеку вводят специальный раствор для очистки его организма с помощью специального аппарата.

Раствор пропускают через полупроницаемые мембраны с порами, именно через эти мембраны из крови выводятся различные ненужные вещества. Особенности процедуры и используемых мембран зависят от типа диализа.

Для очищения организма требуется достаточно много времени – от нескольких дней до нескольких недель, однако существуют растворы, ускоряющие данный процесс. В зависимости от того, насколько поражены почки, на диализе живут как на протяжении короткого периода, так и до конца жизни.

Классификация диализа

В зависимости от особенностей проведения и используемых аппаратов выделяют различные виды диализа.

Гемодиализ – процедура, которая проводится с помощью аппарата, получившего название «искусственная почка». Принцип его работы следующий:

1. Кровь, требующая очищения проходит через фильтр в емкость (диализатор) со специальным раствором.
2. В диализаторе кровь очищается.
3. Очищенная кровь попадает назад в организм.

Гемодиализ приписывают пациентам, у которых хорошо видно вены и артерии, он проводится под присмотром врача, который контролирует, чтобы аппарат не извлек из организма слишком много жидкости. Данную процедуру проводят на протяжении 3-4-х часов 3 раза в неделю. Пропускать сеанс даже один раз ни в коем случае нельзя.

Перитонеальный диализ заключается в том, что в брюшную полость человека вводят специальный катетер.  Брюшная полость в данном случае – диализатор, в нее вводят раствор несколько раз в день. Далее процесс очищения похож на предыдущий Перитонеальный диализ может быть постоянным (раствор меняют каждые 4-10 часов)  или автоматическим (специальную жидкость меняют во время сна больного). Второй вариант дает лучшие результаты. При перитонеальном диализе могут возникнуть осложнения в брюшной полости.

Кишечный диализ. Суть данной методики в том, что вместо мембраны используют слизистую кишечника, а методика очищения такая же, как при заболевании почек – токсины проходят сквозь слизистую в раствор для диализа, очищение нужно проводить неоднократно. Перед диализом делают клизму, с активным раствором. Кишечный диализ приписывают, если два предыдущих вида по каким-либо причинам противопоказаны.

Плюсы и минусы разных видов диализа

Как для гемодиализа, так и для перитонеального диализа свойственно такое позитивное действие на организм:

• прекрасно удаляют накопившиеся шлаки и токсины;
• препятствуют накоплению лишних солей;
• поддерживают «чистоту» крови;
• регулируют АД.

Перитонеальный диализ также имеет такие плюсы:

• дает возможность устанавливать график;
• почки сохраняют работоспособность;
• не противопоказан диабетикам;
• требует мало времени.

Основные недостатки гемодиализа:

• его можно проводить только в больнице;
• требует больших временных затрат;
• нельзя проводить больным диабетом;
• высокая цена на аппараты, нужные для процедуры.

Минусы перитонеального диализа:

• его нужно проводить часто;
• существует большой риск занести в организм инфекцию;
• подходит не всем пациентам (особенно это касается тех, кто имеет патологи брюшной полости).

Показания для диализа

В медицине этот способ лечения назначают больным, у которых организм не может очищаться от ненужных веществ вследствие каких-либо патологий, наиболее распространенные из них:

• гломерулонефрит;
• почечная недостаточность (она определяется по результатам лабораторных исследований крови);
• отравление спиртом (метиловым или этиловым);
• поражение организма ядами;

• передозировка лекарственных средств;
• состояние комы
• отек мозга, легких при чрезмерной гидратации;
• нарушение электролитного состава крови;
• чрезмерное содержание воды в почках (в случае, если обычная терапия не дает результатов, а риск смерти увеличивается).

Это список тех заболеваний, которые без очистки крови угрожают человеку летальным исходом.

Какие условия следует соблюдать при диализе

Диализ почек – сложная процедура, требующая особых условий и соблюдения обязательных правил:

• пациент должен лечиться в условиях стационара под наблюдением врача (особенно это касается гемодиализа);
• в случае хронической почечной недостаточности очищение крови проводится не реже 3 раз в неделю;
• диета, основа которой – большое количество белков и ограничение в приеме соли, некоторых специй и воды (это условие необходимо для препятствия развития тромбоза и анемии из-за проведенной процедуры);

• о том, что нужно сократить количество потребляемой жидкости, сигнализируют отеки;
• больной должен принимать витамины, приписанные врачом, их дозировку также определяет специалист;
• жизнь на диализе требует регулярной сдачи анализов на наличие железа в крови, так как оно способно повышаться из-за частых переливаний крови;
• врач имеет право только рекомендовать данный метод, а делать его или нет — решает сам больной;
• врач должен уведомить пациента, сколько живут на диализе;
• перед лечением обязательно проверяется психоэмоциональное состояние человека;
• часто данный метод лечения требует контроля со стороны психиатра и невропатолога, которые помогают пациенту морально подготовиться к процедуре и пройти ее без вреда для психического состояния;
• соглашаясь на лечение, пациент должен помнить, что эта процедура обязательно должна проводиться по графику, если его не соблюдать – результата не будет.

Немаловажный и денежный вопрос: больной должен обязательно узнать, сколько стоит процедура, и быть готовым к существенным затратам. Тем не менее, есть больницы, которые получают средства из местного бюджета, и лечение в них можно осуществить дешевле, а в некоторых случаях – бесплатно.

Продолжительность жизни на диализе

У людей с проблемами почек в первую очередь возникают вопросы, какие показания к назначению диализа почек, сколько живут на данной процедуре.

На первых этапах внедрения данной процедуры в медицину продолжительность жизни больных составляла 3-7 лет. На сегодняшний день аппараты для проведения очистки крови,  да и сам процесс усовершенствовали, и люди могут жить гораздо дольше – от 22 до 50-ти лет, это зависит от дополнительных факторов (наличия других заболеваний, образа жизни больного).

Противопоказания

Существует ряд противопоказаний проведения гемодиализа и перитонеального диализа. Причиной отказа от перитонеального диализа стают:

• спайки в брюшной полости;
• избыточный вес, из-за которого очистка крови может быть неэффективной;
• заболевания кожи в области брюшной полости, особенно если они сопровождаются воспалительными и гнойными процессами;
• дренажи в брюшной полости;

• расстройства нервной системы;
• воспалительные процессы в брюшной полости.
• серьезные патологии сердечно-сосудистой системы.

Гемодиализ противопоказан при наличии следующих факторов:

• сахарный диабет;
• патологии сосудистой системы;
• нервные расстройства;
• если трудно «найти» вены и артерии;
• заболевания сердца.

Диализ почек – сложная процедура, к которой человек должен быть готов в первую очередь морально. Перед тем, как согласиться на такое лечение, тщательно взвесьте все «за» и «против», а также проконсультируйтесь у специалиста. Если вы согласились, то, при тщательном соблюдении всех условий специалиста, проживете еще много лет без особого ощущения дискомфорта.

Что такое гемодиализ

Гемодиализ – внепочечное очищение крови. Аппарат «искусственная почка» фильтрует кровь через особую мембрану, очищает ее от воды и токсичных продуктов жизнедеятельности организма. Он работает вместо почек, когда те не в состоянии выполнять свои функции.

Цель назначения гемодиализа – очистить кровь от вредных веществ:

• мочевины – продукта расщепления белка в организме;
• креатинина – конечного продукта энергетического обмена в мышцах;
• ядов – мышьяка, стронция, яда бледной поганки;
• лекарственных препаратов – салицилатов, барбитуратов, снотворных транквилизаторов, производных борной кислоты, соединения брома и йода, сульфаниламидов;
• спирта – метилового и этилового;
• электролитов – натрия, калия, кальция;
• излишка воды.

Аппарат «искусственная почка» состоит из таких функциональных частей:

1. Система для обработки крови:
   • насос для перекачивания крови;
   • насос для подачи гепарина;
   • устройство для удаления пузырьков воздуха;
   • датчики артериального и венозного давления.
2. Система для приготовления диализного раствора (диализата):
   • система для удаления воздуха;
   • система для смешивания воды и концентрата;
   • система контроля температуры диализата;
   • детектор контроля утечки крови в раствор;
   • система контроля фильтрации.
3. Диализатор (фильтр) с гемодиализной мембраной из целлюлозы или синтетики.

Принцип работы аппарата для гемодиализа.

Кровь из вены подается в аппарат «искусственная почка». В нем установлен фильтр из синтетической или целлюлозной полупроницаемой мембраны с мелкими порами. По одну сторону мембраны течет кровь, а по другую диализирующий раствор (диализат). Его функция «вытягивать» из крови молекулы вредных веществ и лишнюю воду. Состав диализата подбирают индивидуально для каждого пациента. Современные аппараты готовят его самостоятельно по заданным параметрам, из очищенной воды и концентрата. «Искусственная почка» выполняет следующие функции:

• Удаление продуктов обмена. В крови человека с почечной недостаточностью высокая концентрация различных веществ: мочевины, токсинов, продуктов обмена, белков. В диализирующем растворе их нет. По законам диффузии эти вещества из жидкости с высокой концентрацией, через поры в мембране проникают в жидкость с меньшей концентрацией. Таким образом кровь очищается.
• Нормализация уровня электролитов. Для того чтобы не удалить из крови необходимые для жизни элементы диализирующий раствор содержит ионы натрия, калия, кальция, магния и хлора в той же концентрации, что и плазма крови здорового человека. Поэтому излишек электролитов по законам диффузии переходит в диализат, а необходимое количество остается в крови.
• Поддержание кислотно-щелочного баланса. Для того чтобы поддерживать в норме кислотно-щелочной баланс в растворе присутствуют буфер – бикарбонат натрия. Бикарбонат проникает из раствора в плазму, а затем в эритроциты, обеспечивая кровь основаниями. Таким образом рН крови увеличивается и приходит в норму.
• Удаление излишка воды путем ультрафильтрации. Кровь течет через фильтр под давлением, благодаря работе насоса. В колбе с диализирующим раствором давление низкое. Благодаря разнице давлений лишняя жидкость переходит в диализат. Это помогает устранить отеки легких, суставов, мозга, удалить жидкость, которая скапливается вокруг сердца.
• Профилактика образования тромбов. Избежать образования тромбов помогает гепарин, который препятствует свертыванию крови. Его постепенно добавляют в кровь при помощи специального насоса.
• Профилактика воздушной эмболии. На трубку, возвращающую кровь в вену устанавливают «воздушную ловушку», где создается отрицательное давление 500-600 мм рт.ст. Задача этого устройства – уловить пузырьки воздуха и пену, и не допустить их попадания в кровяное русло.

Контроль эффективности гемодиализа. Показатель того, что гемодиализ прошел успешно – это процент на который снизился уровень мочевины после сеанса. Если процедуру проводят 3 раза в неделю, то процент очищения должен быть не менее 65%. Если же гемодиализ проводят 2 раза в неделю, то мочевина после гемодиализа должна снижаться на 90%.

Виды гемодиализа

Виды гемодиализа в зависимости от места проведения

1. Гемодиализ в домашних условиях.Для этого используются специально разработанные портативные аппараты Aksys Ltd.’s PHD System и Nxstage Medical’s Portable System One. После курса обучения с их помощью можно на дому проводить очищение крови. Процедуру делают ежедневно (еженощно) по 2-4 часа. Аппараты довольно распространены в США и Западной Европе и считаются хорошей альтернативой пересадки почки. Так в Великобритании более 60% диализных больных пользуются домашними «искусственными почками».

   Достоинства: метод безопасен, прост в обращении, нет необходимости ждать своей очереди, позволяет вести активный образ жизни, график очищения крови соответствует потребностям организма, нет опасности заразиться гепатитом В.

   Недостатки: высокая стоимость оборудования 15-20 тысяч долларов, необходимость пройти курс обучения, на первых порах необходима помощь медицинского работника.

2. Гемодиализ в амбулаторных условиях. Центры амбулаторного гемодиализа проводят внепочечное очищение крови больным с острой почечной недостаточностью и с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, когда работу почек восстановить невозможно. Пациенты обслуживаются в порядке очереди. В большинстве случаев процедуру проводят 3 раза в неделю по 4 часа. Для этого используются аппараты шведского концерна «Gambro» АК-95, «Dialog Advanced» и «Dialog+» фирмы B/Braun, INNOVA фирмы GAMBRA.

   Достоинства: процедуру проводят квалифицированные специалисты, в центре соблюдаются стерильность, постоянный контроль врачей над результатами анализов (креатин, мочевина, гемоглобин) позволяет своевременно корректировать лечение. Если есть возможность, то больных доставляют на диализ и после процедуры отвозят домой специальным транспортом или на «скорой».

   Недостатки: необходимость ожидать своей очереди и посещать диализный центр 3 раза в неделю, существует вероятность заражения гепатитом В и С.

3. Гемодиализ в стационарных условиях. При больницах есть отделения оснащенные аппаратами «искусственной почки». Они используются для лечения отравлений и острой почечной недостаточности. Здесь пациенты могут находиться круглосуточно или на дневном стационаре.

   Технически процедура гемодиализа в стационаре мало чем отличается от очищения крови в центрах гемодиализа. Для фильтрации крови используются аналогичные аппараты: «ВАХТЕR-1550», «NIPRO SURDIAL», «FRЕZENIUS 4008S».

   Достоинства: постоянный контроль со стороны медицинского персонала.

   Недостатки: необходимость пребывания в стационаре, возможность заражения гепатитом В.

Виды гемодиализа в зависимости от функциональной возможности аппаратов

1. Обычный (традиционный) диализ.Используют аппараты с целлюлозной мембраной площадью 0,8 — 1,5 кв.м. Такой фильтр отличается низкой проницаемостью, сквозь него проходят только молекулы маленького размера. При этом ток крови невысокий от 200 до 300 мл/мин, длительность процедуры 4-5 часов.
2. Высокоэффективный диализ.Процедуру проводят на диализаторах с площадью поверхности мембраны 1,5 — 2,2 кв.м. В них кровь движется со скоростью 350 — 500 мл/мин. В обратном ей направлении движется диализат 600 — 800 мл/мин. Благодаря высокой эффективности мембраны удалось повысить скорость потока крови и сократить время процедуры до 3-4 часов.
3. Высокопоточный гемодиализ с использованием высокопроницаемых мембран.От предыдущего вида «искусственной почки» эти аппараты отличаются особыми мембранами, через которые могут проходить вещества с высоким молекулярным весом (крупные молекулы). Благодаря этому удается расширить список веществ, которые удаляются из крови во время гемодиализа. Такая очистка крови позволяет избежать ряд осложнений: амилоидоза туннельного синдрома запястного канала, снизить анемию и повысить выживаемость. Однако высокопроницаемая мембрана пропускает вещества из диализата в кровь, поэтому раствор должен быть стерильным.

Аппараты «искусственная почка» отличаются по строению диализаторов

1. Пластинчатые (дисковые) диализаторы.Фильтр состоит из параллельных пластин, покрытых полупроницаемой мембраной. Внутри дисков течет диализат, а снаружи мембрану омывает поток крови.

   Преимущества:

   • низкое сопротивление потоку крови – ниже риск образования тромбов и необходима меньшая доза противосветрывающих препаратов;
   • легко контролируется уровень фильтрации;
   • для заполнения диализатора необходим относительно небольшой объем крови, что является существенным достоинством. Организму не приходится испытывать дефицит крови.
2. Капиллярные диализаторы.Фильтр состоит из полых волокон. Он представляет собой пучок из 10 тысяч параллельно расположенных капилляров, диаметром 0,3 мм, по которым течет кровь. В противоположном направлении, снаружи капилляров течет диализирующий раствор. Это позволяет быстро очистить кровь от примесей.

   Для лечения детей и проведения начальных процедур взрослым больным, используют более медленный и щадящий способ, когда поток диализата направлен в ту же сторону, что и кровь. Таким образом удается свести к минимуму риск осложнений и неприятных ощущений во время процедуры.

   Преимущества:

   • Высокая эффективность процедуры благодаря большой поверхности мембраны.
   • Раствор для диализа остается чистым и постоянно циркулирует, что снижает возможность заражения вирусами и бактериями.

   Выбор аппарата в основном зависит не от состояния больного, а от оснащения гемодиализного центра.

Перитонеальный диализ – альтернатива гемодиализу.

Перитонеальный диализ используют 10% людей, которые нуждаются во внепочечном очищении крови. Больному предложат очищать кровь с помощью перитонеального диализа в таких случаях:

• нет мест для проведения гемодиализа;
• нет возможности добраться до гемодиализного центра;
• противопоказания для проведения гемодиализа.

В брюшной стенке формируют отверстие, через которое будет вводиться катетер. Через несколько недель кровь можно будет очищать в домашних условиях. Специального оборудования для этого не требуется: 4 раза в сутки в брюшную полость заливают 2 литра диализата. Катетер в брюшной стенке перекрывается, и человек 4-6 часов занимается своими делами. После этого раствор сливают и заменяют новой порцией.

Через капилляры в брюшине шлаки, мочевина, лишняя жидкость переходят в раствор и кровь очищается. В этом случае брюшина выступает в роли естественной мембраны.

Достоинства: очищение крови можно выполнять в домашних условиях, не требуется введение гепарина, выделение жидкости происходит медленно, что позволяет снизить нагрузку на сердце.

Недостатки: длительные сеансы, необходимость соблюдать стерильность иначе высок риск попадания бактерий в брюшную полость и развития перитонита, не рекомендуется пациентам, страдающим ожирением или спаечным процессом кишечника.

Показания для гемодиализа

Патология	Цель назначения	Как назначается
Хроническая почечная недостаточность	Замещение работы почек; очищение крови от токсинов и продуктов обмена.	Гемодиализ 3 раза в неделю, если почки работают на 10-15%. Когда функция почек сохранена на 20%, то разрешается проводить процедуру 2 раза в неделю. Если интоксикация усиливается, то необходимо проводить более частый гемодиализ. Процедуры проводят пожизненно или до пересадки донорской почки.
Острая почечная недостаточность, вызванная острым гломерулонефритом, пиелонефритом, закупоркой мочевыводящих путей.	Очистка организма от токсинов, которые вызвали острую почечную недостаточность; выведение лишней жидкость и продуктов жизнедеятельности.	В некоторых случаях достаточно одной процедуры для удаления из крови токсина, поражающего почки. Если состояние не улучшается (моча не выделяется, отеки нарастают), то необходимо продолжать процедуры гемодиализа ежедневно до улучшения состояния.
Отравление ядами (мышьяк, бледная поганка)	Выведение ядов из крови; профилактика острой почечной недостаточности.	Как можно раньше проводится одна процедура, длительностью 12-16 часов или 3 процедуры длительностью 3-4 часа на протяжении суток.
Отравление лекарственными средствами (успокоительными, снотворными, сульфаниламидами, антибиотиками, противоопухолевыми и противотуберкулезными препаратами)	Удаление химических соединений из организма; профилактика отказа почек и печени.	Большинству больных достаточно 1-й процедуры. Но в тяжелых случаях сеансы гемодиализа продолжают ежедневно на протяжении трех суток параллельно с приемом мочегонных средств. При отравлении фенотиазинами и бензодиазепинами (лоразепамом, сибазоном, хлордиазепоксидом) в качестве диализирующей жидкости используют масляную эмульсию. При отравлении другими лекарственными средствами необходимы водные растворы.
Алкогольные отравления метиловым спиртом, этиленгликолем	Очистка организма от продуктов распада спирта: формальдегида и муравьиной кислоты.	Если есть подозрение, что отравление произошло этими веществами, то необходимо как можно раньше провести сеанс гемодиализа: 1 процедура длительностью 12-14 часов. Обязательно необходимо использовать «искусственную почку» если уровень метанола в крови выше 0,5 г/л.
Гипергидратация или «водное отравление» (избыточное содержание воды в организме при котором возникает отек легких, суставов, сердца, головного мозга)	Удаление избытка воды из крови; устранение отеков; снижение артериального давления.
Нарушения баланса электролитов в крови при ожогах, кишечной непроходимости, перитоните, муковисцидозе, обезвоживании, длительной лихорадке.	Удаление избыточного количества одних ионов и пополнение запаса других.	Назначают 2-3 процедуры в неделю. Длительность одного сеанса 5-6 часов. Количество процедур определяется индивидуально в зависимости от концентрации ионов калия и натрия в крови.
Отравление наркотическими препаратами (морфином, героином)	Выведение продуктов опия из крови.	Если удалось провести гемодиализ до развития почечно-печеночной недостаточности, то достаточно проведения 3-х процедур на протяжении суток.

Далеко не каждый человек с перечисленными выше патологиями нуждается в гемодиализе. Для его назначения существуют строгие показания:

• количество выделяемой мочи менее 500 мл в сутки (олигоанурия);
• функция почек сохранена на 10-15%, почки очищают менее 200 мл крови в минуту;
• уровень мочевины в плазме крови более 35 ммоль/л;
• уровень креатинина в плазме крови более 1 ммоль/л;
• уровень калия в плазме крови более 6 ммоль/л;
• уровень стандартного бикарбоната крови ниже 20 ммоль/л;
• признаки нарастающего отека мозга, сердца, легких, которые не удается снять лекарственными средствами.