Почечный кистоз относится к распространенным заболеваниям и представляет собой как доброкачественные, так и онкологические образования. Классификация кист почек по Босняку, предложенная в 1986 г., считается эффективной методикой, согласно которой определяется степень злокачественности. За основу берутся данные диагностических исследований, в том числе компьютерной томографии.
Что за классификация кисты почки по Bosniak?
Систематизация по Босниак дает возможности распределить кисты почек на категории, в соответствии со степенью их малигнизации (трансформации доброкачественных клеток в злокачественные):
- I тип — простые образования, риск в которых, составляет менее 2%;
- II — равен 18%;
- III — следует рассматривать как возможность развития клеточного рака почек;
- IV — злокачественность присутствует в 92%.
Классификация по Босняку, эффективно используется для диагностики, дифференциации кистозных форм онкологии почек, а также сложных, атипичных видов кист. Кроме этого, предлагает конкретную лечебную тактику.
Наиболее точным методом дифференциальной диагностики считается гистология. Методы устранения заболевания зависят от наличия тех или иных признаков, позволяющих отнести кисту к одной из выше перечисленных групп. Градация по степени вероятности перехода доброкачественных образований в онкологию также представляют как в таблице:
| Категория | Тип действий |
| 1 и 2 | Игнорирование |
| 2 F | Обследование и наблюдение |
| 3 | Наблюдение |
Виды кист по Босняку
Bosniak-I
Диагностические исследования показывают однокамерность этих простых, доброкачественных кист, которые встречаются часто и опасности не представляют. Они отличаются тонкостенными перегородками, жидкой консистенции. Соли, кальцификаты, контраст не накапливают. Лечения не требуют, но наблюдение исключать нельзя.
Bosniak-II
К этому типу относятся несложные, доброкачественные образования, стенки которых несколько утолщены или состоят с нескольких перегородок, на тонкой основе. Происходящие в них изменения малозаметные. Кроме этого, в эту категорию включаются плотные образования с отчетливо очерченными границами — до 3 см. Их отличие от первой группы в том, что наблюдается нагромождения кальция, который собирается в перегородках, внутри стенок. Лечение не требуется, поскольку кисты этой категории не становятся злокачественными. Важно проходить периодическое обследование, в том числе УЗ.
Bosniak-IIF
Небольшой процент кист считается онкологическими. Но большинство отвечает признакам доброкачественности. Состоят из множества перегородок с тонкими стенками или с утолщением в объеме. Содержат кальций, который собирается в узелки. Не включают тканевый компонент и не накапливают контраст. К этому виду также относятся образования однородной плотности и размер которых составляет более 3 см. В основном оперативное вмешательство исключается, но находиться под наблюдением требуется.
- Читайте также:
Bosniak-III
Кистозные образования этой категории неопределенные и вызывают сомнение. Вероятность к переходу в злокачественные достаточно высока. Стенки с перегородкой неравномерно утолщены, встречаются неоднородные участки накопления кальция, собирается контраст. В это группу включаются кисты доброкачественные и злокачественные, и которые сложно отнести к той или иной характеристике. Требуется наблюдение, и если отсутствуют противопоказания, производится оперативное лечение в большинстве случаев из-за высокого риска развития онкологии.
Bosniak-IV
Все признаки злокачественности в наличии. Например, накопление контраста за счет тканевого компонента может быть следствием малигнизации. Визуализируется большое количество перегородок с утолщенными стенками, крупные узелковые отложениями кальция. Полость наполнена жидкостью. Эти образования диагностируются как кистозный рак, и для его предупреждения метастазирования требуется срочная операция.
| Категория | Характерные черты | Дальнейшая тактика |
| I | Простая доброкачественная тонкостенная киста безперегородок, кальцификатов или солидного компонента. Содержимое имеет жидкостную плотность, не контрастируется. | Доброкачествен-ные, дальнейшего наблюдения не требуется. |
| II | Доброкачественная киста. Может содержать несколько тонких перегородок, в которых может наблюдаться «кажущееся контрастирование». В стенкахи перегородках возможно наличие мелких или незначительноутолщенных кальцификатов.В эту же группу включают образования однородной высокой плотности размером >3 смс четкими контурами, не накапливающие контраст. | |
| IIF (F – follow-up, динами-ческое наблюде-ние) | Эти кисты могут иметь множество тонких перегородок.Может отмечатьсяминимальное равномерноеутолщение, а также «кажущееся контрастирование» стенок или перегородок.В них могут встречаться кальцификаты, в том числеширокие и узловатые, однако измеряемого накопления контраста не происходит. Контуры, как правило, четкие. В эту категорию входят также не накапливающие контраст образованиявысокой плотности размерами>3 см, полностью находящиеся внутри почки. | Динамическое наблюдение. Небольшая часть образований являются злокачественными. |
| III | Сомнительные кистозные образования с равномерно или неравномерноутолщенными стенками или перегородкамис измеряемым накоплением контраста. Некоторые из них являются доброкачественными (геморрагические кисты, кисты с хронической инфекцией, мультилокулярная кистозная нефрома),другие – злокачественными (кистозный и мультилокулярный кистозный ПКР). | Хирургическое вмешательство или динамическое наблюдение. Свыше 50% новообразований имеют злокачественный характер. |
| IV | Явно злокачественные кистозные образования, обладающие всеми характеристиками III категории и, кроме того, содержащие мягкотканные компоненты, накапливающие контраст, прилежащие, но не связанные со стенками или перегородками. Эти новообразования включают кистозный рак. | Рекомендуется хирургическое вмешательство. |
В настоящее время наиболее используемыми являются гистологическая классификация опухолей почек Всемирной Организацией Здравоохранения и TNM классификация шестого издания 2002 г., предложенная Международным Противораковым Союзом. Последняя применима только при гистологическом подтверждении онкологического заболевания.
(Т2а – от 7до 10 см, Т2в >10 см по рекомендации с 2009 года)
Группировки по стадиям:
| Стадия 1 | Т1а, Т1в | N0 | M0 |
| Стадия 2 | Т2а,T2b | N0 | M0 |
| Стадия 3 | Т3а, Т3в,Т3с T1-3 | N0,N1 N1 | M0 M0 |
| Стадия 4 | Т4 Любая Т Любая Т | N0,N1 N2 NЛюбая | M0 M0 М1 |
Морфологические типы рака почки
n Светлоклеточный рак ( 60 – 85 % )
n Хромофильный( папиллярный ) рак ( 7-14 % )
- Читайте также:
n Хромофобный рак ( 4 — 10 % )
n Онкоцитарный рак ( 2 – 5 % )
nРак собирательных протоков ( 1 – 2 % )
Лечение рака почки
Рекомендации EAU по хирургическому лечению рака почки в зависимости от категории Т в 2010 году
|
Сегодня стандартом хирургического лечения больных раком почки Т1а является органосохраняющее оперативное лечение – резекция почки (парциальная нефрэктомия), которая может быть выполнена как с временным прекращением кровотока в почке, так и без ишемии.
Абсолютные –анатомически или функционально единственная почка !
Относительные –снижение функции второй почки или наличие заболевания, которое может привести к снижению ее функции в будущем
Элективные –при здоровой второй почке, но технической возможности резекции
- Читайте также:
Компьютерная томография является методом выбора при диагностике поражения надпочечника. Отсутствие изменений на КТ с высокой степенью вероятности может говорить об отсутствии поражения надпочечника. Абсолютными показаниями к удалению надпочечника являются изменения надпочечника по данным компьютерной томографии и интраоперационное обнаружение поражения последнего. Лимфаденэктомия Вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов является одним из важнейших факторов, определяющих прогноз заболевания, а, следовательно, и назначение дополнительной терапии пациентам с почечно-клеточным раком.
Вероятность поражения регионарных лимфатических узлов при раке почки возрастает со стадией заболевания. Поражение лимфатических узлов встречается в 6% случаев в стадии Т1-Т2; в 46% — в стадии ТЗ; у 62% пациентов с наличием отдаленных метастазов и 67% — у пациентов с отдаленными метастазами и вовлечением в опухолевый процесс сосудов
Границами, в пределах которых выполняется расширенная лимфодиссекция при раке почки, являются: сверху — верхняя брыжеечная артерия, снизу — бифуркация аорты и нижняя полая вена. Лимфаденэктомия при раке правой почки включает в себя удаление прекавальных, ретрокавальных, латерокавальных и аортокавальных лимфатических узлов. В связи с частым поражением преаортальных узлов их также рекомендуют удалять. Лимфодиссекция при левостороннем процессе подразумевает удаление преаортальных, ретроаортальных и латероаортальных лимфатических узлов. Аортокавальные лимфатические узлы удаляются в том случае, если они макроскопически изменены.
Выполнение лимфаденэктомии позволяет окончательно установить факт поражения регионарных лимфатических узлов. Лечебная значимость лимфодиссекции до сих пор остается дискутабельной. Поэтому данный этап радикальной нефрэктомии в первую очередь преследует диагностическую цель.
Метастазирование Метастазирование при почечно-клеточном раке отличается непредсказуемостью. Одновременно при наличии непораженных регионарных лимфатических узлов возможно наличие отдаленных метастазов.
Частота поражения органов метастазами почки
n Легкие – 76 %
n Л/узлы – 64 %
n Кости (преимущественно литические метастазы) – 43 %
- Читайте также:
n Печень – 41 %
n Надпочечник: 19 % ипсилатеральный, 11,5 % — контралатеральный
n Другая почка – 25 %
n Головной мозг – 11,2 % (наихудший прогноз)
Лечение метастатического рака почки
Следует отметить , что около 25 % больных имеют метастатический ПКР на момент диагностики, у 35 – 50 % пациентов развиваются поздние метастазы в отдаленные сроки после нефрэктомии и Приблизительно 12 % пациентов живут более 5 лет, если метастазы удается удалить (В.Б. Матвеев , 2008).
При этом диссеминированный ПКР отличается выраженной резистентностью к системной противоопухолевой химио- и лучевой терапии. К настоящему времени наиболее разработанным в клиническом отношении подходом является таргетная терапия (англ. target — цель).
Пути таргентного воздействия на канцерогенез
n блокировка ферментативных процессов в опухолевой клетке
n влияние на факторы роста клетки ( IGF, VEGF, FGF, TGF )
Эффективность таргетной терапии во многом определяется критериями прогноза по Motzer. (В 1999 г. R. Motzer на основании многофакторного анализа выделил 5 независимых параметров, коррелирующих с выживаемостью 670 больных диссеминированным ПКР, наблюдавшихся в Memorial Sloan-Kettering онкологическом центре с 1975 по 1996 г.)
Критерии прогноза метастатического рака почки по Motzer
— соматический статус по шкале Карновского <80%</p>
— превышение в >1,5 раза нормального уровня ЛДГ
— высокая концентрация скорректированного кальция в сыворотке крови (>10 мг/дл)
— уровень Hb <130 г>
— отсутствие в анамнезе нефрэктомии
Аннотация: Кисты почек — наиболее часто встречающаяся разновидность аномалий структуры паренхимы почек. По некоторым данным частота встречаемости данной патологии составляет 3% взрослых урологических больных.
Ключевые слова: киста почек, жидкостные образования почек
Актуальность: Кисты почек занимают по данным литературы от 3 до 5 % среди всей структуры урологической патологии. В 70% случаев они протекают бессимптомно и их удается диагностировать только при исследовании других заболеваний почек. Однако в некоторых случаях течение данной патологии может осложняться кровоизлиянием в полость кисты, инфицированием кисты почки, разрывом капсулы кисты почки, а также переходом в злокачественную форму.
Цель: Изучить частоту встречаемости различных вариантов кист почек на основе классификации M.A.Bosniak.
Задачи: Установить соотношение различных вариантов кист почек на практике.
Материалы и методы. Изучение историй болезни 68 пациентов с диагнозом киста почки (38 женщин, 30 мужчин) возрасте от 26 до 85 лет, за период 2012 — 2016 года на базе урологического отделения БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница МЗ УР».
Основные черты патологии. Простая (солитарная) киста почки[3] — распространённое урологическое заболевание, характеризуется наличием отдельного жидкостного образования почки, которое может встречаться в толще почечной ткани или на ее поверхности (подкапсульно). Они занимают первое место среди всех пороков развития почек, обусловлены как генетическими заболеваниями, так и факторами, нарушающими внутриутробное развитие плода.
| Категория | Характерные черты | Дальнейшая тактика |
| I | Простая доброкачественная тонкостенная киста без перегородок, кальцификатов или солидного компонента. Содержимое имеет жидкостную плотность, не контрастируется | Доброкачественные, дальнейшего наблюдения не требуется |
| II | Доброкачественная киста. Может содержать несколько тонких перегородок, в которых может наблюдаться «кажущееся контрастирование». В стенках и перегородках возможно наличие мелких или незначительно утолщенных кальцификатов. В эту же группу включают образования однородной высокой плотности размером ≤ 3 см с четкими контурами, не накапливающие контраст | Доброкачественные, дальнейшего наблюдения не требуется |
| IIF (F—follow-up, динамическое наблюдение) | Эти кисты могут иметь множество тонких перегородок. Может отмечаться минимальное равномерное утолщение, а также «кажущееся контрастирование» стенок или перегородок. В них могут встречаться кальцификаты, в том числе широкие и узловатые, однако измеряемого накопления контраста не происходит. Контуры, как правило, четкие. В эту категорию входят также не накапливающие контраст образования высокой плотности размерами > 3 см, полностью находящиеся внутри почки | Динамическое наблюдение. Небольшая часть образований являются злокачественными |
| III | Сомнительные кистозные образования с равномерно или неравномерно утолщенными стенками или перегородками с измеряемым накоплением контраста. Некоторые из них являются доброкачественными (геморрагические кисты, кисты с хронической инфекцией, мультилокулярная кистозная нефрома), другие — злокачественными (кистозный и мультилокулярный кистозный ПКР) | Хирургическое вмешательство или динамическое наблюдение. Свыше 50% новооброзований имеют злокачественный характер |
| IV | Явно злокачественные кистозные образования, обладающие всеми характеристиками III категории и, кроме того, содержащие мягкотканные компоненты, накапливающие контраст, прилежащие, но не связанные со стенками или перегородками. Эти новообразования включают кистозный рак | Рекомендуется хирургическое вмешательство |
Диагностика кист почек. Так как зачастую клиническая картина кисты почек выражена слабо либо отсутствует вовсе главную роль в диагностике играют инструментальные методы исследования[2].
1) Ультразвуковое исследование почек (УЗИ).
2) Компьютерная томография почек (КТ).
3) Магнитно-резонансная томография (МРТ).
4) Гистологическое исследование пунктата кисты.
Полученные результаты. Наиболее частая локализация кисты отмечалась в переднем верхнем сегменте почки — 38 случаев (55,5%), в 15 случаях (22,2%) — в нижнем переднем сегменте, наиболее редко в нижнем сегменте — 8 случаев (11,1%). По классификации M. A. Bosniak в структуре данного заболевания наблюдается следующее распределение: I группа — 36 случаев (53,3%), II группа — 18 случаев (26,6%), IIF группа — 9 случаев (13,3%), III группа — 5 случаев (6,8%), IV группа — 0 случаев (0%).
Вывод. Таким образом, было выявлено, что в структуре данной патологии на первом месте — I группа (36 случаев-53,3%), на втором — II группа (18 случаев-26,6%), на третьем — IIF группа (9 случаев-13,3%), на четвертом — III (5 случаев-6,8%), на пятом IV группа — 0 случаев.
Признаки злокачественной кисты
Самым точным методом, позволяющим определить наличие кисты почек, считается гистологическое исследование. Существует перечень дополнительных признаков, отличающих злокачественное образование от доброкачественного. Основополагающие признаки в классификации кист почек по Bosniak:
- плотность образования выше нормы;
- множественные формации в полости;
- отложение кальция на стенках по типу узелков;
- увеличенное число камер в полости;
- накопление контрастного вещества;
- повышенная плотность стенок между перегородками.
Признаки определяются при визуализирующем методе обследования почек. Полученные результаты необходимо сверить с критериями классификации и сделать выводы о степени угрозы опухоли здоровью. Правильно определенная по Босняку категория позволяет своевременно начать лечение. Если допущена ошибка, то есть риск развития кистозного рака.
Классификация кисты по Босняку
Киста почки может быть простой (I Bosniak) и сложной (II, IIF, III и IV Bosniak). Простые могут образовываться в почках на любом возрастном этапе. Отличаются наличием одной камеры, которая заполнена жидкостью. Вероятность ее преобразования в рак крайне мала. Сложные характеризуются перечисленными ранее симптомами, отличаются высоким риском озлокачествления.
Bosniak-I
При прохождении МРТ или КТ четко видна ее однокамерность. Категорию составляют простые кисты. Часто образуются в почках, но при этом не являются угрозой. Как правило, характеризуется тонкой перегородкой. Стенки без утолщений и отложений солей. Формации этой категории не требуют дальнейшего наблюдения или лечения, поскольку являются доброкачественными.
Bosniak-II
Сюда относятся несложные кисты. В отличие от предыдущей группы возможно небольшое утолщение стенок, а также наличие незначительных кальцификатов. При обследовании может быть выявлено несколько тонкостенных перегородок. Группу также составляют плотные образования с четкими контурами размером меньше 3 см. Являются доброкачественными, лечения не требуют.
Bosniak-IIF
Пример КТ с контрастом для почек с кистами.
Уплотнения характеризуются увеличением полости, утолщением стенок между перегородками, возможны узелковые отложения кальция на них. При обследовании вводимый контраст не виден. Кисты однородной плотности и размерами больше 3 см также входят в эту категорию. Они еще попадают под признаки доброкачественности, но уже требуют наблюдения. Малый процент таких образований числится раковыми.
Bosniak-III
Образования с неравномерными утолщениями стенок и перегородок, отложения кальция неравномерны. При обследовании может незначительно накапливаться контраст. Сюда входят те опухоли, которые тяжело однозначно отнести к злокачественным или доброкачественным. В любом случае требуется наблюдение и операция, так как половина случаев — раковые наросты.
Bosniak-IV
Однозначно раковое образование. Все признаки злокачественности присутствуют: четко видно накопление контраста, перегородок много, с утолщенными стенками, крупными узелковыми отложениями кальция. Сами полости заполнены жидкостью с неровным контуром. Требуют немедленного хирургического вмешательства для предотвращения развития кистозного рака.
