Декомпенсированная почечная недостаточность что это такое

Почечная недостаточность – тяжелое осложнение различных почечных патологий, причем весьма распространенное. Лечению болезнь поддается, но орган не восстанавливается. Хроническая почечная недостаточность – не заболевание, а синдром, то есть, совокупность признаков, указывающих на нарушение функциональности почек. Причинами хронической недостаточности могут выступать разные болезни или травмы, в результате которых орган оказывается поврежденным.

Стадии почечной недостаточности

От работы почки зависит водный, азотистый, электролитный и другие виды обмена в человеческом теле. Почечная недостаточность – свидетельство невыполнения всех функций, приводящих к нарушению сразу всех видов баланса.

Чаще всего причиной выступают хронические болезни, при которых медленно разрушается паренхима почки и замещается соединительной тканью. Почечная недостаточность становится последней стадией таких недугов – пиелонефрита, мочекаменной болезни и тому подобного.

При почечной недостаточности объем мочи значительно изменяется. При этом наблюдается как увеличение объема – до 3000 мл, так и уменьшение – до 500 мл. Появление анурии – суточный диурез в размере 50 мл, является показателем отказа почки.

Различают острую и хроническую почечную недостаточность. Первая отличается быстрым развитием синдрома, ярко выраженными признаками, сильной болью. Однако большинство изменений, возникающих при ОПН обратимы, что позволяет в течение нескольких недель восстановить функцию почек при соответствующем лечении.

Острая почечная недостаточность

ОПН – внезапное резкое нарушение функциональности органа, связанное с подавлением выделительной функции и накоплением в крови продуктов азотистого обмена. При этом наблюдается расстройство водного, электролитного, кислотно-щелочного, осмотического баланса. Изменения такого рода считаются потенциально обратимыми.

• низкая скорость кровотока;
• повреждение канальцев;
• нарушение оттока мочи из-за обструкции;
• деструкция клубочка с потерей капилляров и артерий.

Причина возникновения ОПН служит основой соответствующей квалификации: по этому признаку различают преренальную острую недостаточность – 70% всех случаев, паренхиматозную 25% и обструктивную – 5%.

Согласно медицинской статистике причинами подобных явлений служат:

• хирургическое вмешательство или травма – 60%. Количество случаев такого рода постоянно растет, так как связано с увеличением числа операций в условиях искусственного кровообращения;
• 40% связаны с лечением. Применение нефротоксичных препаратов, необходимых в ряде случаев, приводит к развитию ОПН. В эту же категорию можно отнести острые отравления мышьяком, ртутью, грибным ядом;
• 1–2% появляются в период беременности.

Используется и другая классификация стадий недуга, связанная с состоянием пациента, выделяют 4 этапа:

• начальный;
• олигоанурический;
• полиурический;
• рековаленсценции.

 

 

Начальная стадия

Признаки заболевания зависят от причины и характер основного заболевания. Обусловлены действием стрессового фактора – отравление, потеря крови, травмы.

• Так, при инфекционном поражении органа симптомы совпадают с симптомами общей интоксикации – головная боль, вялость, мышечная слабость, возможно появление лихорадки. При осложнении кишечной инфекции может появиться рвота и диарея.
• Если ОПН является следствием отравления, то наблюдается анемия, признаки желтухи, возможно появление судорог.
• Если причиной выступает острое почечное заболевание – гломерулонефрит, например, в моче может наблюдаться кровь, в пояснице появляется сильная боль.

Диагностика на начальной стадии крайне затруднена. Если ОПН наблюдается на фоне инфекционного заболевания или острого отравления, недуг при лечении учитывается, так как поражение почки при отравлении – явление вполне закономерное. То же самое можно сказать и для тех случаев, когда пациенту назначают нефротоксические препараты.

Анализ мочи на начальной стадии указывает не столько на ОПН, сколько на факторы, провоцирующие недостаточность:

• относительная плотность при преренальной ОПН выше 1,018, а при ренальной ниже 1,012;
• возможна небольшая протеинурия, наличие зернистых или клеточных цилиндров при ренальной ОПН нефротоксического происхождения. Однако в 20–30% случаев этот признак отсутствует;
• при травме, опухоли, инфекции, мочекаменной болезни в моче обнаруживают больше количество эритроцитов;
• большое количество лейкоцитов свидетельствует об инфекции или аллергического воспаления мочевых путей;
• если обнаружены кристаллы мочевой кислоты, можно заподозрить уратную нефропатию.

На любой стадии ОПН назначают бактериологический анализ мочи.

Общий анализ крови соответствует первичному заболеванию, биохимический на начальной стадии может дать данные о гиперкалиемии или гипокалиемии. Однако слабая гиперкалиемия – менее 6 ммоль/л, изменений не вызывает.

Клиническая картина начальной стадии ОПН

 

Олигоанурическая

Эта стадия в ОПН является самой тяжелой и может представлять собой угрозу и жизни, и здоровью. Симптомы ее куда лучше выражены и характерны, что позволяет быстрее установить диагноз. На этой стадии в крови быстро накапливаются продукты азотистого обмена – креатинин, мочевина, которые в здоровом теле выводятся с мочой. Уменьшается всасывание калия, что разрушает водно-солевой баланс. Почка не выполняет функции по поддержке кислотно-щелочного баланса, в результате чего формируется метаболический ацидоз.

Основные признаки олигоанурической стадии таковы:

• снижение диуреза: если суточный объем мочи падает до 500 мл, это указывает на олигоурию, если до 50 мл – анурию;
• интоксикация продуктами метаболизма – кожный зуд, тошнота, рвота, тахикардия, учащенное дыхание;
• заметное повышение артериального давления, обычные гипотензивные препараты не действуют;
• спутанность сознания, потеря сознания, возможно наступление комы;
• отеки органов, полостей, подкожной клетчатки. Масса тела при этом увеличивается из-за накопления жидкости.

Стадия длится от нескольких дней – в среднем 10–14, до нескольких недель. Длительность периода и методы лечения определяются тяжестью поражения и характером первичного заболевания.

 

Диагностика

На данном этапе первичной задачей является отделение анурии от острой задержки мочи. Для этого проводят катеризацию мочевого пузыря. Если через катетер все равно выводится не более 30 мл/час, значит, у пациента наблюдается ОПН. Для уточнения диагноза назначают анализ креатинина, мочевины и калия в крови.

• При преренальной форме наблюдается снижение натрия и хлора в моче, показатель фракционной экскреции натрия менее 1%. При кальциевом некрозе при олигурической ОПН показатель возрастает от 3,5%, при неолигурической – до 2,3%.
• Для дифференцирования уточняют соотношения мочевины в крови и моче, или креатинина в крови и моче. При преренальной форме соотношение мочевины к концентрации в плазме составляет 20:1, при ренальной – 3:1. По креатинину соотношение будет аналогичным: 40 в моче и 1 в плазме при преренальной ОПН и 15:1 при ренальной.
• При почечной недостаточности характерным диагностическим признаком является низкое содержание хлора в крови – менее 95 ммоль/л.
• Данные микроскопии мочевого осадка позволяют судить о характере повреждений. Так, наличие небелковых и эритроцитарных цилиндров свидетельствует о повреждении клубочков. Коричневые эпителиальные цилиндры и свободный эпителий указывают на канальцевый некроз. Гемоглобиновые цилиндры обнаруживают при внутриканальцевой блокаде.

Поскольку вторая стадия ОПН провоцирует тяжелые осложнения, то кроме анализов мочи и крови необходимо прибегнуть и к инструментальным методам анализа:

• МРТ, УЗИ проводят с целью обнаружения обструкции мочевых путей, анализа размеров, состояния почки, оценки кровоснабжения. Экскреторная урография не проводится: рентгеноконтрастную ангиографию назначают при подозрениях на стеноз артерии;
• хромоцистоскопия назначается при подозрениях на обструкцию устья мочеточника;
• рентгенография грудного отдела проводится для определения легочного отека;
• для оценки почечной перфузии назначают изотопное динамическое сканирование почки;
• биопсия проводится в тех случаях, когда преренальная ОПН исключена, а происхождение недуга не выявлено;
• ЭКГ назначается всем пациентам без исключения для обнаружения аритмии и признаков гиперкалиемии.

Лечение ОПН

Лечение определяется видом ОПН – преренальный, ренальный, постренальный, и степенью повреждений.

Первичной задачей при преренальной форме является восстановление кровоснабжения почки, коррекция дегидратации и сосудистой недостаточности.

• При ренальной форме в зависимости от этиологии необходимо прекратить прием нефротоксических препаратов и принять меры для вывода токсинов. При системных заболеваниях в качестве причины ОПН потребуется введение глюкокортикоидов или цитостатиков. При пиелонефрите, инфекционных заболеваниях в терапию включают антивирусные препараты и антибиотики. В условиях гиперкальциемического криза вводят внутривенно большие объемы раствора хлорида натрия, фуросемид, препараты, замедляющие всасывание кальция.
• Условием лечения постренальной острой недостаточности является устранение обструкции.

Обязательно проводится коррекция водно-солевого баланса. Методы зависят от диагноза:

• при гиперкалиемии выше 6,5 ммоль/л вводят раствор глюконата кальция, а затем глюкозы . Если гиперкалиемия рефрактерная, назначают гемодиализ;
• для коррекции гиперволемии вводят фурасемид. Доза подбирается индивидуально;
• важным является соблюдение общего употребления ионов калия и натрия – величина не должна превышать суточных потерь. Поэтому при гипонатриемии объем жидкости ограничивают, а при гипернатриемии вводят внутривенно раствор хлорида натрия;
• объем жидкости – как потребленной, так и введенной внутривенно в целом должен превышать потери на 400–500 мл.

При неолигурической форме стараются обойтись без диализной терапии. Но существует ряд показателей, по которым она назначается в любом случае: симптоматическая уремия, гиперкалиемия, тяжелая стадия ацидемии, перикардит, накопление большого объема жидкости, которую не удается вывести медикаментозным путем.

 

Восстановительная, полиурическая

Стадия полиурии появляется только при проведении достаточного лечения и характеризуется постепенным восстановлением диуреза. На первом этапе фиксируется суточный объем мочи в 400 мл, на этапе полиурии – более 800 мл.

При этом относительная плотность мочи все еще низкая, в осадке много белков и эритроцитов, что свидетельствует о восстановлении функций клубочков, но указывает на повреждение в эпителии канальцев. В крови остается высокое содержание креатинина и мочевины.

В процессе лечения постепенно восстанавливается содержание калия, из организма выводится накопленная жидкость. Этот этап опасен тем, что может привести к гипокалиемии, что не менее опасно, чем гиперкалиемия, и может вызвать обезвоживание.

Длится полиурическая стадия от 2–3 до 10–12 дней в зависимости от степени поражения органа и определяется скоростью восстановления канальцевого эпителия.

Проводимые во время олигурической стадии мероприятия продолжаются во время выздоровления. При этом дозы препаратов подбираются и меняются индивидуально в зависимости от показаний анализов. Лечение проводится на фоне диеты: ограничено потребление белков, жидкости, соли и так далее.

 

Выздоровление

На этом этапе восстанавливается нормальный диурез, а, главное – выводятся продукты азотистого обмена. При тяжелой патологии или слишком позднем обнаружении болезни азотистые соединения могут не выводиться полностью, и в этом случае острая почечная недостаточность может перейти в хроническую.

Симптомы термальной стадии таковы:

• спазмы и мышечные судороги;
• внутренние и подкожные кровоизлияния;
• нарушения сердечной деятельности;
• выделения мокроты с кровью, одышка и кашель, вызванные накоплением жидкости в легочных тканях;
• утрата сознания, коматозное состояние.

Прогноз зависит от тяжести основного заболевания. Согласно статистическим данным при олигурическом течении смертность составляет 50%, при неолигурическом – 26%. Если ОПН не осложнена другими заболеваниями, то в 90% случаях добиваются полного восстановления функции почки в течение последующих 6 недель.

 

Хроническая почечная недостаточность

ХПН развивается постепенно и представляет собой снижение количества действующих нефронов – структурных единиц почки. Недуг классифицируется как хронический, если снижение функциональности наблюдается в течение 3 и больше месяцев.

В отличие от острой почечной недостаточности хроническую и на более поздних этапах сложно диагностировать, так как болезнь протекает бессимптомно, и вплоть до гибели 50% нефронов, выявить ее можно только при функциональной нагрузке.

Причин возникновения недуга много. Однако около 75% из них составляет гломуролонефрит, артериальная гипертензия и нефропатия.

К факторам, существенно увеличивающим вероятность ХПН, относится:

• сахарный диабет;
• курение;
• ожирение;
• системные инфекции, а также ОПН;
• инфекционные заболевания мочевых путей;
• токсические поражения – ядами, лекарствами, алкоголем;
• возрастные изменения.

Однако при самых разных причинах механизм повреждений практически одинаков: постепенно снижается число действующих нефронов, что провоцирует синтез ангиотензина II. В результате в неповрежденных нефронах развивается гиперфильтрация и гипертензия. В паренхиме идет замещение почечной функциональной ткани фиброзной. Из-за перегрузки оставшихся нефронов постепенно возникает и развивается нарушение водно-солевого баланса, кислотно-щелочного, белкового, углеводного обмена и так далее. В отличие от ОПН последствия ХПН необратимы: заменить погибший нефрон нельзя.

Современная классификация заболевания выделяет 5 стадий, которые определяются по скорости клубочковой фильтрации. Еще одна классификация связана с уровнем креатинина в крови и моче. Этот признак – самый характерный, и по нему можно довольно точно установить стадию болезни.

Наиболее часто употребляется классификация, связанная с тяжестью состояния больного. Она позволяет быстрее установить какие меры необходимо принимать в первую очередь.

 

Полиурическая

Полиурическая или начальная стадия компенсации отличается бессимптомностью. Превалируют признаки первичной болезни, в то время как о поражении почек мало что свидетельствует.

• Полиурия – выделение слишком большого объема мочи, порой превосходящего объем потребляемой жидкости.
• Никтурия – превышение объема ночного диуреза. В норме моча ночью выделяется в меньшем количестве и более концентрирована. Выделение большего количества мочи ночью указывает на необходимость проведения почечно-печеночных проб.
• Для ХПН даже на начальной стадии характерна снижение осмотической плотности мочи – изостенурия. Если плотность составляет цифры выше 1,018, ХПН не подтверждается.
• В 40–50% случаях наблюдается артериальная гипертензия. Отличие ее состоит в том, что при ХПН и других заболеваниях почек, на АД мало воздействуют обычные гипотензивные препараты.
• Гипокалиемия может возникнуть на стадии полиурии при передозировке салуретиков. Для нее характерна сильная мышечная слабость, изменения в ЭКГ.

Диагностика включает анализ мочи и крови. К наиболее показательным из них относят оценку содержания креатинина в крови и моче.

Так же хорошим определяющим признаком служит скорость клубочковой фильтрации. Однако на полиурической стадии величина эта либо нормальная – более 90 мл/мин либо немного снижена – до 69 мл/мин.

На начальной стадии лечение в основном направлено на подавление первичного заболевания. Очень важно соблюдение диеты с ограничением по количеству и происхождению белка, и, конечно, употреблению соли.

 

Стадия клинических проявлений

Этот этап, получивший также название азотемический или олигоанурический, отличается специфическими нарушениями в работе организма, свидетельствующими о заметных повреждениях почек:

• Наиболее характерным симптомом является изменение в объеме мочи. Если на первой стадии жидкости выделялось больше нормы, то на второй стадии ХПН объем мочи становится все меньше. Развивается олигоурия –500 мл мочи в сутки, или анурия – 50 мл мочи в сутки.
• Нарастают признаки интоксикации – рвота, диарея, тошнота, кожа становится бледной, сухой, на более поздних стадиях приобретает характерный желтушный оттенок. Из-за отложения мочевины больных беспокоит сильный зуд, расчесанная кожа практически не заживает.
• Наблюдается сильная слабость, потеря веса, отсутствие аппетита вплоть до анорексии.
• Из-за нарушения азотистого баланса появляется специфический «аммиачный» запах изо рта.
• На более поздней стадии формируется почечная отечность, сначала на лице, затем на конечностях и на туловище.
• Интоксикация и высокий АД обуславливают головокружение, головные боли, расстройство памяти.
• Появляется ощущение озноба в руках и ногах – сначала в ногах, затем снижается их чувствительность. Возможны двигательные расстройства.

Эти внешние признаки свидетельствуют о присоединении к ХПН сопутствующих заболеваний и состояний, вызванных дисфункцией почек:

• Азотемия – возникает при увеличении продуктов азотистого обмена в крови. Определяется по величине креатинина в плазме. Содержание мочевой кислоты не столь показательно, так как ее концентрация увеличивается и по другим причинам.
• Гиперхлоремический ацидоз – обусловлен нарушением механизма всасывания кальция и весьма характерен для стадии клинических проявлений, усиливает гиперкалиемию и гиперкатаболизм. Внешнее его проявление – появление одышки и большой слабости.
• Гиперкалиемия – наиболее частый и самый опасный симптом ХПН. Почка в состоянии поддерживать функцию всасывания калия вплоть до терминальной стадии. Однако гиперкалиемия зависит не только от работы почки и при ее повреждении развивается на начальных стадиях. При чрезмерно высоком содержании калия в плазме – более 7 мэкв/л, нервные и мышечные клетки утрачивают способность к возбудимости, что приводит к параличам, брадикардии, поражению ЦНС, острой дыхательной недостаточности и так далее.
• При снижении аппетита и на фоне интоксикации производится спонтанное уменьшение потребления белка. Однако слишком низкое его содержание в пище для пациентов с ХПН не менее губительно, поскольку приводит к гиперкатаболизму и гипоальбуминемии – снижению альбумина в сыворотке крови.

Еще один характерный признак для больных ХПН – передозировка лекарств. При ХПН побочные эффекты любого препарата выражены намного сильнее, а передозировка возникает в самых неожиданных случаях. Связано это с дисфункцией почки, которая не в состоянии вывести продукты распада, что приводит к их накоплению в крови.

Диагностика

• количество креатинина в плазме крови – более 0,132 ммоль/л;
• скорость клубочковой фильтрации – выраженным снижением является величина в 30–44 мл/мин. При величине в 20 мл/мин, необходима срочная госпитализация;
• содержание мочевины в крови – более 8,3 ммоль/л. Если повышение концентрации наблюдается на фоне нормального содержания креатинина, недуг, скорее всего, имеет другое происхождение.

Из инструментальных методов прибегают к УЗИ и рентгенологическим методам. Характерный признак ХПН – уменьшение и сморщивание почки, если этот симптом не наблюдается, показана биопсия.

Ренгтеноконтрастные методы исследования не разрешаются

Лечение

Вплоть до терминальной стадии лечение ХПН не включает диализ. Консервативное лечение назначается в зависимости от степени повреждения почек и сопутствующих расстройств.

Очень важно продолжать лечение основного заболевания, при этом исключив нефротоксические препараты:

• Обязательной частью лечения является малобелковая диета – 0,8-0,5 г/(кг*сут). При содержании альбумина в сыворотке менее 30 г/л, ограничения ослабляются, поскольку при столь низком содержании белка возможно развитие азотистого дисбаланса, показано добавление кетокислот и незаменимых аминокислот.
• При показателях СКФ в районе 25–30 мл/мин тиазидные диуретики не используются. При более низких значениях назначаются индивидуально.
• При хронической гиперкалиемии применяют ионообменные полистериновые смолы, иногда в сочетании с сорбентами. В острых случаях вводят соли кальция, назначают гемодиализ.
• Коррекции метаболического ацидоза добиваются за счет ввода 20–30 ммоль бикарбоната натрия – внутривенно.
• При гиперфосфатемии используются вещества, препятствующие всасыванию фосфатов кишечником: карбонат кальция, гидроокись алюминия, кетостерил, фосфоцитрил. При гипокальцемии добавляют к терапии препараты кальция – карбонат или глюконат.

Стадия декомпенсации

Этот этап отличается ухудшением состояния больного и появлением осложнений. Скорость клубочковой фильтрации составляет 15–22 мл/мин.

• К головным болям и вялости присоединяется бессонница или, наоборот, сильная сонливость. Нарушается способность к концентрации внимания, возможна спутанность сознания.
• Прогрессирует периферическая невропатия – потеря чувствительности рук и ног вплоть до обездвиживания. Без гемодиализа эта проблема не решается.
• Развитие язвенной болезни желудка, появление гастритов.
• Часто ХПН сопровождается развитием стоматитов и гингивитом – воспалением десен.
• Одним из самых тяжелых осложнений при ХПН является воспаление серозной оболочки сердца – перикардит. Стоит отметить, что при адекватном лечении это осложнение встречается редко. Поражения миокарда на фоне гиперкалиемии или гиперпаратиреозе наблюдается намного чаще. Степень поражения сердечно-сосудистой системы определяется степенью артериальной гипертензии.
• Другое частое осложнение – плеврит, то есть, воспаление плевральных листков.
• При задержке жидкости возможен застой крови в легких и отек их. Но, как правило, это осложнение появляется уже на стадии уремии. Обнаруживают осложнение рентгенологическим методом.

Лечение коррелируется в зависимости от появившихся осложнений. Возможно, подключение к консервативной терапии гемодиализа.

При отсутствии лечения стадия декомпенсации переходит в терминальную стадию. А в этом случае сохранить жизнь больному можно, лишь прибегнув к трансплантации почки или гемодиализу.

Терминальная

Терминальная (последняя) стадия – уремическая или анурическая. На фоне задержки продуктов азотистого обмена и нарушения водно-солевого, осмотического гомеостаза и прочего развивается аутоинтоксикация. Фиксируется дистрофия тканей тела и дисфункция всех органов и систем организма.

• Симптомы потери чувствительности конечностей, сменяются полным онемением и парезами.
• Высока вероятность уремической комы и отека мозга. На фоне сахарного диабета формируется гипергликемическая кома.
• В терминальной стадии перикардит является осложнением более частым и выступает причиной смерти в 3–4% случаев.
• Поражения ЖКТ – анорексия, глоссит, частая диарея. У каждого 10 больного наблюдаются желудочные кровотечения, являющиеся причиной смерти более чем в 50% случаев.

Консервативное лечение на терминальной стадии бессильно.

В зависимости от общего состояния пациента и характера осложнений прибегают к более эффективным методам:

• Гемодиализ – очищение крови при помощи аппарата «искусственная почка». Процедура проводится несколько раз в неделю или каждый день, имеет разную длительность – режим подбирается врачом в соответствии с состоянием больного и динамикой развития. Аппарат выполняет функцию погибшего органа, поэтому без него больные с диагнозом жить не могут.

Гемодиализ на сегодня – процедура более доступная и более эффективная. Согласно данным по Европе и США продолжительность жизни такого больного составляет 10–14 лет. Зафиксированы случаи, когда прогноз наиболее благоприятный, поскольку гемодиализ продлевает жизнь более чем на 20 лет.

• Перитонеальный диализ – в этом случае роль почки, а, вернее говоря, фильтра, выполняет брюшина. Жидкость, введенная в брюшину, всасывает продукты азотистого обмена, а затем выводится из живота наружу. Такая процедура проводится несколько раз в сутки, поскольку эффективность ее ниже, чем у гемодиализа.
• Трансплантация почки – наиболее эффективный метод, который, однако, имеет массу ограничений: язвенные болезни, психические заболевания, эндокринные нарушения. Возможна пересадка почки как от донора, так и трупной.

Восстановление после операции длится не менее 20–40 дней и требует самого тщательного соблюдения назначенного режима и лечения. Пересадка почки может продлить жизнь больного более чем на 20 лет, если не появятся осложнения.

Стадии по креатинину и степени снижения клубочковой фильтрации

Концентрация креатинина в моче и крови является одним из самых характерных отличительных признаков хронической почечной недостаточности. Другая очень «говорящая» характеристика поврежденной почки – скорость клубочковой фильтрации. Эти признаки настолько важны и информативны, что классификацией ХПН по креатинину или по СКФ пользуются чаще, чем традиционной.

Классификация по креатинину

Креатинин – продукт распада креатин-фосфата, главного источника энергии в мышцах. При сокращении мышцы вещество распадается на креатинин и фосфат с выделением энергии. Креатинин после этого поступает в кровь и выводится почками. Средней нормой для взрослого человека считается содержание вещества в крови равное 0,14 ммоль/л.

Повышение креатинина в крови и обеспечивает азотемию – накопление продуктов азотистого распада.

По концентрации этого вещества выделяют 3 стадии развития болезни:

• Латентная – или обратимая. Уровень креатинина колеблется от 0,14 до 0,71 ммоль/л. На этой стадии появляются и развиваются первые нехарактерные признаки ХПН: вялость, полиурия, некоторое повышение АД. Отмечается уменьшение размеров почки. Картина характерна для состояния, когда погибают до 50% нефронов.
• Азотемическая – или стабильная. Уровень вещества варьируется от 0,72 до 1,24 ммоль/л. Совпадает со стадией клинических проявлений. Развивается олигоурия, появляются головные боли, одышка, отеки, мышечные спазмы и прочее. Количество работающих нефронов снижается с 50 до 20%.
• Уремическая стадия – или прогрессирующая. Характеризуется повышением концентрации креатинина выше 1,25 ммоль/л. Клинические признаки ярко выражены, развиваются осложнения. Количество нефронов уменьшается до 5%.

По скорости клубочковой фильтрации

Скорость клубочковой фильтрации – параметр, с помощью которого определяют выделительную способность органа. Рассчитывается она несколькими способами, но самый распространенный подразумевает сбор мочи в виде двух часовых порций, определении минутного диуреза и концентрации креатинина. Соотношение этих показателей и дает величину клубочковой фильтрации.

Классификация по СКФ включает 5 стадий:

• 1 –стадия  при нормальном уровне СКФ, то есть, более 90 мл/мин, наблюдаются признаки почечной патологии. На этом этапе для излечения порой достаточно устранить действующие негативные факторы – курение, например;
• 2 стадия – легкое снижение СКФ – от 89 до 60 мл/мин. И на 1, и на 2 стадии необходимо соблюдение диеты, доступной физической активности и периодическое наблюдение у врача;
• 3А стадия – умеренное снижение скорости фильтрации – от 59 до 49 мл/мин;
• 3Б стадия – выраженное снижение до 30 мл/мин. На этом этапе проводится медикаментозное лечение.
• 4 стадия – характеризуется тяжелым снижением – от 29 до 15 мл/мин. Появляются осложнения.
• 5 стадия – СКФ составляет менее 15 мл, стадия соответствует уремии. Состояние критическое.

Стадии ХПН по скорости клубочковой фильтрации

Почечная недостаточность – тяжелый и очень коварный синдром. При хроническом течении первые признаки повреждений, на которые пациент обращает внимание, появляются только при гибели 50% нефронов, то есть, половины почек. При отсутствии лечения вероятность благоприятного исхода крайне низка.

Причины хронической почечной недостаточности

Известно более 50 заболеваний, которые заканчиваются хронической почечной недостаточности. Наиболее частыми причинами хронической почечной недостаточности (86%) являются врожденные и наследственные заболевания почек. Имеется некоторая зависимость причинных факторов болезни от возраста детей.

В периоде новорожденности:

• пороки количества почек;
• пороки развития структуры почек;
• кистозные дисплазии;
• пороки чашечно-лоханочной системы.

Грудной и дошкольный возраст:

• пороки развития почек;
• тромбоз почечных вен.

Дошкольный и школьный период:

• острый гломерулонефрит;
• гломерулонефрит при ДЗСТ;
• интерстициальный нефрит;
• амилоидоз.

Классификация хронической почечной недостаточности

• Одним из критериев болезни является определение объема почечных функций (ОПФ).
• Объем почечных функций определяется по показателям клубочковой фильтрации.
• ОПФ = уровень клубочковой фильтрации больного: нормальный уровень клубочковой фильтрации х 100.

Если пациент имеет устойчивые показатели ОПФ менее 50% от нормы, то у него велика вероятность развития конечной (терминальной) стадии хронической почечной недостаточности, независимо от причины, которая привела к потере функциональной почечной массы. Единой общепринятой классификации заболевания в нашей стране нет. Однако существуют градации стадий и степеней хронической почечной недостаточности.

4 стадии хронической почечной недостаточности:

Компенсированная (характеризуется уменьшением резервных возможностей почек, при применении нагрузочных проб, ОПФ = 80-50%, число функционирующих нефронов составляет 50-25, отсутствуют клинические симптомы).

Субкомпенсированная — стадия неустойчивой гиперазотемии и анемии в сочетании с нарушением парциальных ренальных функций. ОПФ = 50-30%, число нефронов менее 30%, нарушена толерантность к пищевым продуктам, нарушено всасывание кальция. Плохо переносит интеркуррентные заболевания, отмечается задержка роста, на фоне ОРВИ возможна острая почечная недостаточность.

Декомпенсированная — стадия объективных признаков хронической почечной недостаточности. ОПФ менее 30%, имеются все клинические проявления: анемия, остеодистрофия, артериальная гипертензия.

4-я стадия хронической почечной недостаточности — это уремия или терминальная стадия — с олигоурией и поражением органов и систем. ОПФ менее 15%. Тошнота , рвота, слабость, судороги, сердечно-сосудистая недостаточность, аритмии.

Ранние признаки хронической почечной недостаточности неспецифичный и трудно поддаются диагностике, поскольку компенсаторные возможности почек достаточно велики. Клиническая картина становится явной при уровне клубочковой фильтрации ниже 25 мл/мин х 1,73 м

У больных с хронической гломерулонефритом, хроническая почечная недостаточность диагностируется на ранней стадии, так как основное заболевание имеет яркую симптоматику, проявляясь гематурией, протеинурией, гипертензией. В то же время у детей с вялотекущими врожденными и наследственными заболеваниями почек хроническая почечная недостаточность часто определяется уже в состоянии декомпенсации.

Основные этапы диагностики

• Подтверждение хронической природы болезней почек.
• Анамнез заболевания (продолжительность протеинурии, артериальной гипертензии, задержка роста, рецидивирующая мочевая инфекция).
• Семейный анамнез (синдром Альпорта и другие врожденные и наследственные заболевания почек). Размеры почек (уменьшение их размеров).
• Рентгенологическое подтверждение остеодистрофии.
• Этиология основного заболевания — по данным УЗИ исследования, реография, урография, биопсия почек, сцинтиграфия.
• Лабораторные и клинические исследования.
• Определение факторов, способствующих снижению функции почек (артериальная гипертензия, пиелонефрит, обструктивная уропатия, дегидратация и др).

Лечение хронической почечной недостаточности.

Консервативная терапия занимает главное место в общем комплексе мероприятий для больных.

Диетотерапия — основные принципы лечения с хронической почечной недостаточностью:

• обеспечение потребностей больного в незаменимых АМК;
• покрытие энергетических затрат;
• снижение азотистой нагрузки и поддержание азотистого баланса.

При обострении процесса и наличия отечного синдрома и уровне клубочковой фильтрации менее 45 мл/мин — разгрузочные дни (1 раз в неделю) в виде картофельной диеты (печеный картофель), рисово- компотная диета (рисовая каша без соли и компот сладкий) или сахаро- фруктовая диета.

Калораж питания детей с хронической почечной недостаточности должен соответствовать возрасту и покрывать физиологические потребности — 75% за счет углеводов, 20% — жирами и только 5% — белками. Потребление белков значительно ограничено до 0,6-0,7 г/кг/сутки.

Гипопротеинемическая диета способствует снижению фосфора, поэтому препятствует развитию вторичного гиперпаратиреоидизма и почечной остеодистрофии, снижению ацидоза. Диета с низким содержанием белка, вместе с тем, приводит к дефициту незаменимых АМК, которые применяются в качестве пищевых добавок. Жиры (ненасыщенные) в виде растительного масла способствуют снижению уровня триглицеридов. Растительное масло, используемое в питании больных, является не только как энергетическая добавка, но и как желчегонное средство.

Диета больных с хронической почечной недостаточности состоит из ограниченного набора продуктов и поэтому важны ее вкусовые качества так как у больных резко снижены вкусовые ощущения на сладкое, кислое и поэтому необходимо усилить именно этот момент (усилить сладкий и кислый вкус).

Вариантом диеты для больных хронической почечной недостаточности может служить диета Джиордано-Джиованетти — малобелковая, бессолевая.

Потребность в витаминах зависит от характера и степени тяжести хронической почечной недостаточности. Не следует назначать больным поливитаминные средства, выше использовать конкретный препарат. Больные с имеют повышенную потребность в следующих витаминах: В-1, В-2, В-3, В-6, фолиевой кислоте, биотине. Не желательны- витамин С, В-12, А и Е, так как содержание последних при хронической почечной недостаточности не изменяется.

Дезинтоксикационная терапия при хронической почечной недостаточности:

• Рекомендуется ежедневный прием ванн или душей, полоскание полости рта.
• Широко применяются оральные сорбенты- активированный уголь (до 1 г/кг/сутки), сферический гранулированный сорбит (0,8-1,5 г/кг/сутки в 3 приема).
• Кишечный диализ — принудительная диарея и перфузия тонкой кишки.
• Контроль объема жидкости и электролитов
• Объем жидкости — больному с полиурией составляет 400 мл/м + объем мочи за предыдущие сутки.
• При артериальной гипертензии — фуросемид, ингибиторы АПФ — капотен в начальной дозе 0,15 мг/кг/с за 3 приема и доводят до 0,6-2,0 мг/кг/с. Из осложнений этих препаратов — возможна нейтропения.
• Метаболический ацидоз — назначается сода 1-3 ммоль/кг/с внутрь или внутривенно (1 грамм соды содержит 12 ммоль натрия бикарбоната).
• Почечная остеодистрофия, нарушение обмена кальция, фосфора- ограничение фосфора в пище, препараты кальция внутрь по 10-20 мг/кг и витамина Д 5000-10000 ЕД/с.
• Задержка роста- лечение основного заболевания, диетотерапия.
• Анемия — при доказанном дефиците железа: препараты железа до 5 мг/кг/с. Лучше применять рекомбинантный эритропоэтин (рекормон- подкожно или внутривенно).
• При неврологических проявлениях болезни — противосудорожные средства. Гемодиализ.

Показания для трансплантации и гемодиализа

Для каждого больного с хронической почечной недостаточности наступает время, когда консервативная терапия уже не способствует поддержанию гомеостаза в пределах, обеспечивающих жизнедеятельность. В этом случае показан программный гемодиализ с перспективой пересадки почки. Показанием для гемодиализа являются — уровень клубочковой фильтрации ниже 5 мл/мин.

Симптомы и лечение

У детей хроническая недостаточность почек (ХПН) возникает по причине врожденных (наследственных) нефропатий, возникающих при синдроме рефлюкс-нефропатий, Альпорта, цистинозе.

У взрослых этиологическим фактором заболевания является диабетическая нефропатия, прогрессирующий пиелонефрит, системные болезни соединительной ткани. На втором месте по встречаемости постепенная гибель функциональных нефронов на фоне других болезней подагра (нарушение обмена мочевой кислоты), сахарный диабет, устойчивое повышение артериального давления, опухоли мочеточника, паренхимы, почечной артерии.

Медики отмечают увеличение числа случаев выявления диабетической нефропатии, как основной причины серьезных изменений мочеполовой системы. Благодаря внедрению в медицинскую практику способов очистки крови от токсинов, мочевой кислоты, удалось продлить жизнь пациентам с хронической почечной недостаточностью. Данная категория существенно изменила медицинскую статистику относительно летальности при патологии почек, сочетающейся с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Распространенность смертельных случаев увеличивается, что связано с увеличением заболеваемости сердца.

Симптомы хронической почечной недостаточности прогрессируют несколько десятков лет. Даже комбинированное медикаментозное лечение не помогает предотвратить смертельный исход от почечной или сердечно-сосудистой недостаточности.

Сочетаемость обеих нозологических форм в человеческой популяции увеличивается в связи с прогрессированием сердечных болезней на фоне увеличивающихся стрессов, загрязнения окружающей среды.

Существует существенная разница между течением хронической недостаточности почек у детей и людей пожилого возраста.

Симптомы хронической почечной недостаточности у детей

Начальные стадии заболевания у детей выявить сложно из-за скрытого течения. Первоначальные признаки патологии неспецифичны падение работоспособности, повышенная утомляемость, нарушение аппетита, периодическая тошнота.

Подтвердить диагноз позволяют лишь лабораторные анализы мочи, но при скрытом течении тест указывает на почечную нозологию, которая может привести к недостаточности почек. Падение мышечного тонуса, тошнота, боли в животе возникают у грудных детей на искусственном вскармливании из-за аллергических реакций на продукты питания, поэтому затруднительно своевременное выявление «почечных » проблем.

Другие неспецифические симптомы недостаточности почки у ребенка головные боли, ослабление кожного тургора, бледность кожи.

Опасность представляет снижение иммунитета, приводящее к повышенному риску развития инфекционных болезней. Патология приводит не только к обострению почечных инфекций, но и увеличению частоты ОРВИ.

Лабораторные анализы крови не указывают на изменения, характерные для ХПН увеличение концентрации мочевины и креатинина крови. Появляется лишь периодическое изменение лабораторных анализов.

Длительность латентного этапа хронической почечной недостаточность у детей может занять несколько лет. На протяжении интервала возможно периодическое увеличение креатинина и мочевины. Во время ухудшения функциональности почек усугубляется интоксикация, возникают уремические симптомы. Повреждение печени, сердца приводит к появлению специфических признаков желтушность кожи, учащение ритма сердечных сокращений.

Латентная стадия болезни у детей при переходе к компенсированной сопровождается не только обострением симптомов, но и проявлениями начальной уремии усиливается сухость во рту, утомляемость становится более выраженной, появляются дополнительные признаки желтушность кожи, мышечные подергивания. Нестойкость симптоматики обусловливает цикличность течения со сменой обострений и ремиссий.

Если обнаружить ХПН у ребенка на стадии компенсации, консервативное лечение позволит предотвратить переход патологии к заключительному этапу.

Финальная стадия болезни диагностируется при выявлении анемического синдрома, уремии, повышении содержания креатинина и мочевины крови. Избыточная интоксикация у детей и взрослых приводит к церебральным расстройствам, психозам, гипервозбуждению мозговой коры с периодическими периодами торможения.

Для терминального этапа хронической почечной недостаточности характерны стойкие симптомы:

1. Коматозное состояние;
2. Повышенная сонливость;
3. Жажда;
4. Дыхательная одышка;
5. Слабость мышечной деятельности;
6. Жжение в ногах;
7. Диспепсические расстройства с тошнотой и рвотой;
8. Появление запаха аммиака при дыхании;
9. Сердечная аритмия;
10. Воспалительные изменения ротовой полости.

Ослабление иммунной реактивности повышает вероятность любой бактериальной инфекции. До терминальной стадии запускать хроническую почечную недостаточность нельзя, так как на фоне патологии возникают необратимые изменения.

Гибель более 80% функциональных нефронов приводит к сильной азотемии, при которой поражаются все внутренние органы. Летальный исход при ХПН возникает не от поражения почек, а от полиорганной недостаточности со стороны гепатобилиарного тракта, сердечно-сосудистой, дыхательной систем.

Классификации (международные и отечественные)

Каждый врач выбирает более удобную классификацию, позволяющую быстрее установить полноценный диагноз, провести качественное лечение заболевания.

Отечественные классификации базируются на особенности лабораторных анализов при каждой стадии нозологии (по креатинину, мочевине). Впервые градацию использовал Ратнер в 1977 году.

Стадии ХПН по креатинину:

• 1 стадия концентрация креатинина находится в пределах 176-442 ммоль/л без серьезного повреждения внутренних органов;
• 2 стадия креатинин в диапазоне 443-884 ммоль/л с клиническими проявлениями;
• 3 стадия креатининемия 885-1326 ммоль/л;
• 4 стадия более 1327 ммоль/л.

Для динамического отслеживания качества лечения заболевания проводится оценка показателя скорости клубочковой фильтрации. Некоторые нефрологи базируются на другие показатели азотемии.

Стадии хронической недостаточности почек по скорости фильтрации клубочков:

• Начальная падение фильтрационной активности почечной ткани не более 50%;
• Консервативная ухудшение качества фильтрации находится в пределах от 20-ти до 50-ти процентов от необходимого уровня;
• Терминальная от нужного уровня скорость фильтрации не превышает 20%.

Описанная классификация основана на особенностях регенерации почек. Практические исследования указывают, что почечная недостаточность (острая и хроническая) возникает, когда остается лишь 20% юкстагломерулярного аппарата.

Почечная паренхима обладает высокими регенеративными способностями. Компенсаторные возможности заканчиваются при гибели 4/5 части ткани. Такими свойствами обусловлена необходимость оценки работоспособности почечной ткани на основе скорости клубочковой фильтрации.

Недостаточность почек компенсированной или декомпенсированной стадии сопровождается увеличением концентрации не только креатинина, но и мочевины, изменяющейся пропорционально характеру нарушения реабсорбции.

Стадии ХПН по локализации поражения нефрона:

1. Парциальная сопровождается очаговым или распространенным поражением почечной функциональности;
2. Тотальная комплекс гомеостатических расстройств на фоне патологических изменений разных юкстагломерулярных нефронов;
3. Терминальная характеризуется отсутствием функционирования большей части функциональной ткани с невозможностью компенсации комплекса патологических нарушений. Скорость фильтрации на этой стадии не превышает 15 мл в минуту.

Единая классификация хронической недостаточности почек, рекомендованная для обширного распространения в практике нефрологов, разработана международной ассоциацией врачей в 2002 году.

Под хроническим поражением понимается распространенность патологии более 3 месяцев с периодическими ремиссиями, обострениями. Скорость клубочковой фильтрации не всегда является решающим фактором при определении стадии заболевания почек по международным рекомендациям.

Европейские специалисты предпочитают в клинике пользоваться комбинированной классификацией с учетом скорости и симптомов фильтрации (мл/минуту):

• I стадия фильтрационная скорость клубочков около 290 мл в минуту, с микроальбуминурией и повреждением нефронов;
• II стадия с падением скорости фильтрации до 60-90 мл в минуту с признаками микроальбуминурии, поражением почечной ткани;
• Снижение фильтрационной способности менее 30-60 мл в минуту при III стадии;
• IV стадия уровень фильтрации 15-30 мл/мин;
• V стадия (терминальная) менее 15 мл/минуту.

Точные данные клиренса креатинина определяются по формуле Шварца с учетом роста пациента и концентрацией этого соединения в крови.

Разработана еще одна формула для анализа клиренса с учетом роста, уровня креатинина, специального коэффициента, отличного у детей разных возрастов. Возрастные коэффициенты отличаются в возрасте 2-12, 13-18 лет.

Последний подход более рационален, так как объем почечной ткани отличается у ребенка в зависимости от роста, пола, возрастных характеристик, степени созревания тканей.

По статистике анатомические почки ребенка становятся подобными по функциональности на органы взрослого человека после 2-ух лет.

Нормы отличия уровня креатинина у детей по возрасту:

• Первая неделя 41115 мл в минуту;
• 2-7 неделя 6620 мл/минуту;
• Более 8 недель 96120 мл/минуту;
• У ребенка в возрасте 2-13 лет 133127 мл/минуту;
• 14-20 лет (у мальчиков) 140130 мл в минуту, у девочек аналогичного возраста уровень 126120 мл/минуту.

Для применения врачами амбулаторного профиля более удобна классификация по симптомам ХПН:

• На ранней стадии прослеживаются единичные эпизоды увеличения давления, ночного мочевыделения, падения скорости фильтрации, легкой анемии, уменьшения содержания эритропоэтина;
• Консервативная стадия недостаточности почек характеризуется более выраженными проявлениями ночного мочеиспускания, сильной усталостью, уменьшением массы тела. На этой стадии у детей прослеживается анемический и гипертонический синдром. В зависимости от выраженности болезни, степени интоксикации крови некоторым пациентам рекомендованы методы диализа;
• Терминальная стадия сопровождается олигурией, при которой степень фильтрации снижается меньше 20 мл/минуту. Клинические симптомы заключительного этапа недостаточности почек сопровождаются падением аппетита, тошнотой, сухостью ротовой полости, жаждой. На фоне полиорганного поражения появляется много различных проявлений, которые в комплексе усугубляют течение болезни с появлением тонических судорог, левожелудочковой недостаточностью, существенным падением зрительной функции. Поражение печени приводит к повышенной желтушности кожи, возникновению геморрагий, болевых ощущений позвоночника, кровоизлияниями из носа.

Прогрессирование стадий ХПН зависит от вторичных осложнений со стороны внутренних органов. На фоне заболевания возникает артериальная гипертензия, сахарный диабет. Сопутствующие осложнения сопровождаются инфекциями мочевыводящего тракта, авитаминозом-D, повышенной секрецией паратгормона. На фоне патологии появляется анемия, связанная с недостаточной выработкой эритропоэтина почечной тканью.

Для 3 стадии снижения фильтрационной способности характерно усиление жажды, преобладание ночного диуреза, повышенная артериальная гипертония. У многих женщин возникает анемия. Комплекс симптомов приводит к избыточной утомляемости, повышенной физической активности.

Для четвертой стадии ХПН прослеживается артериальная гипертензия, гипертрофические изменения левого желудочка.

На пятой стадии обязательно проведение заместительной терапии с гемодиализом, так как высокая азотемия без интенсивного медицинского вмешательства приведет к обострению полиорганной недостаточности. Единственным способом радикального излечения заболевания является пересадка почек.

Хроническая почечная недостаточность детей приводит к быстрому прогрессированию на фоне снижения иммунитета. Обостряют течение вторичные инфекции пневмонии, пиело- и гломерулонефриты.

Декомпенсированная почечная недостаточность особенности и опасность патологии

При существенном уменьшении канальцевой реабсорбции, фильтрации возникает стадия декомпенсации, сопровождающаяся разносторонними симптомами острой степени выраженности:

• Гомеостатический дисбаланс;
• Полиорганная недостаточность;
• Энцефалопатия.

Стадия декомпенсации возникает на фоне снижения нехватки резервных почечных функций при гибели более 80% гломерул (нефронов).

При описании, что такое декомпенсированная хроническая почечная недостаточность, следует заметить, что специалисты уделяют большое внимание лабораторным показателям контроля течения болезни, определения эффективности лечения. Важны также клинические симптомы, которые при сочетании с показателями общего анализа крови и мочи помогают оптимально подобрать лечение. Уровни мочевины и креатинина важный маркер прогрессирования болезни.

Как определить, что такое хроническая почечная недостаточность

Для определения стадии ХПН врачи ориентируются на лабораторные анализы мочи и крови, показывающие степень гомеостатических, биохимических расстройств. Важным критерием общего анализа крови является обильное выделение мочи (полиурия), ночное мочеиспускание (никтурия). Сложно оценить критерии у детей без должного контроля со стороны родителей. Проще выявить резкое снижение суточного диуреза, чем увеличение количества урины. Дополнительные признаки наличие белка, цилиндров, эритроцитов в моче.

Подозрение на компенсаторную почечную недостаточность возникает при фильтрационной скорости по креатинину 30-80 мл в минуту, фильтрации клубочков в диапазоне 10-15 мл/минуту. Скрытая фаза редко выявляется из-за отсутствия специфической клиники. Декомпенсация сопровождается метаболическим ацидозом, патологическими изменениями метаболизма химических соединений.

Уровень креатинина повышается на латентной стадии, но не является стойким показателем, что затрудняет своевременную диагностику болезни.

Прогрессирование хронической недостаточности почек приводит к увеличению концентрации азотистых соединений крови, уровня натрия, кальция, фосфора, магния, липидов, бета-2-микроглобулинов, глюкозы. Для хронической недостаточности почек характерно увеличение содержания индикана токсичного вещества.

Терминальная стадия хронической почечной недостаточности что это

Отечественные нефрологи используют показатели скорости клубочковой фильтрации для выявления терминальной стадии хронической почечной недостаточности, так как состояние устраняется только пересадкой здоровых почек, иначе неизбежен летальный исход. Некоторое время здоровье пациента можно поддержать

Скорость клубочковой фильтрации является дифференциальным критерием между выбором способа терапии (консервативная, хирургическая). Операция показана при фильтрационной скорости клубочков менее 10 мл в минуту.

Диагностика хронической почечной недостаточности основные способы

Выявление ХПН на ранней стадии затруднено из-за длительного скрытого периода. Слабая симптоматика на протяжении 3-5 лет не позволяет диагностировать этап заболевания. Полиморфизм проявлений появляется после стадии компенсации, но клинические признаки могут скрываться под «масками» других заболеваний гипертоническая болезнь, подагра, анемический и астеновегетативный синдром.

Первым клиническим проявлением недостаточности почек могут быть метаболические и токсические реакции из-за нарушения фармацевтического действия лекарственных препаратов.

Диагностическая ценность инструментальных способов (ультразвуковые, рентгенологические) при нозологии несколько ниже, чем лабораторные тесты.

Обзорный снимок грудной клетки, компьютерная томография выявляет уменьшение плотности почечной ткани, которое является отражением степени фиброзных разрастаний, возникающих при морфологическом синдроме «вторично сморщенная почка».

Если инструментальные методы указывают на сохранение физиологических размеров почечной ткани, предполагается активный воспалительный процесс, требующий лечения консервативными методами. Ситуация наблюдается при туберкулезных очагах, абсцессах, опухолях, конкрементах мочеточника.

Лабораторные исследования играют важное значение в диагностике нарушений функции почек. Самые распространенные методы определение относительной плотности мочи, оценка содержания креатинина.

Проба Зимницкого помогает оценить концентрационную способность урины. При выраженной ХПН плотность мочи менее 1,004 грамма на литр. Суточный объем урины не более 500 мл. Одновременно с нарушением плотности урины прослеживается ряд других лабораторных нарушений:

• Снижение концентрации мочевины менее 2 граммов в сутки;
• Содержание креатинина урины менее 0,24 грамма в сутки;
• Присутствие белка, глюкозы.

Общий анализ крови при хронической почечной недостаточности выявляет анемию нормохромного или нормоцитарного характера. Специфичность малокровия при ХПН нечувствительна к лечению препаратами железа.

Выраженность астении, усталости зависит от степени азотемии крови.

При наличии у пациента гипертонии следует рассчитывать на вероятность натрийзависимой формы, которая сложно поддается медикаментозной коррекции. У пациентов прослеживается левосторонняя сердечная гипертрофия, анемический синдром, полиурия.

Хроническая почечная недостаточность: лечение

На начальном этапе лечение хронической недостаточности почек требует коррекции многочисленных нарушений, устранения этиологических и провоцирующих факторов азотемия, патология фильтрации.

При латентном течении ХПН у детей и взрослых, когда прослеживается периодическое незначительное повышение креатинина, рекомендуется диета с ограничением поступления белка. Азотемия возникает по причине нарушения метаболизма протеинов.

Особенности диеты при ХПН:

• Исключительное потребление растительных белков;
• Замена животного белка соевыми добавками, рыбой;
• Сохранение калорийности еды около 2000 ккал;
• Ограниченное употребление кальция и фосфора;
• Исключение шоколада, хлеба, бобовых продуктов.

Ограничение поступления белка требует медикаментозной коррекции нехватки аминокислот. Препараты назначаются врачом в зависимости от уровня белковой недостаточности.

Учитывайте, что хроническая почечная недостаточность это необратимый процесс, поэтому каждое обострение приводит к гибели определенной части юкстагломерулярных гломерул. Раннее обнаружение позволит предотвратить распространенный тубулярный некроз.

Обостряют течение заболевания вредные привычки, увеличение содержания жиров в крови. Атеросклеротические бляшки внутри почечной артерии вызывают ишемические изменения внутрипочечной паренхимы.

Аналогичная ситуация возникает при патологии водно-электролитного обмена, анемии, гиперлипидемии, приеме нейротоксических препаратов, повышенном артериальном давлении.

Консервативное лечение направлено также на уменьшение выделения протеина с уриной. Для этих целей используются лекарства-ингибиторы рецепторов. Для коррекции жирового обмена назначают статины.

Если правильно составить меню при хронической почечной недостаточности, принимать лекарственные препараты, останавливается прогрессирование нозологии.

Декомпенсированная и терминальная стадия недостаточности почек требует проведения детоксикации гемодиализным способом. Процедура направлена на очищение крови от мочевины, других токсических соединений. Нейтрализация токсинов обеспечивается дополнительными средствами сорбентами. Препараты связывают токсические соединения, выводят их из организма.

Что такое гемодиализ как проводится процедура

Очистка крови через систему фильтров позволяет оставить форменные элементы, но удалить токсины. Отбирается кровь по системе катетеров из одной вены. После очистки кровеносная среда возвращается в организм через другую вену.

Показания для назначения гемодиализа уменьшение фильтрационных характеристик ниже 15 мл в минуту, концентрация мочевины менее 300 мг/дл, креатинина менее 12 мг/дл, развитие уремического воспаления сердечного перикарда, высокого артериального давления.

Аппарат для гемодиализа медики называют «искусственная почка». Для оптимальной очистки кровеносной среды требуется около 5 часов, которые человек проводит в стационаре. Для предотвращения свертывания крови внутривенно вводится гепарин. Кратность обследования менее 3 раз в неделю.

Средняя длительность жизни пациента в компенсационной стадии составляет около 20 лет при постоянном проведении гемодиализа. Медицинская практика указывает на единичные случаи выживаемости пациентов в декомпенсационной стадии более 35 лет.

Назначается гемодиализ при превышении уровня креатинина более 0,71 ммоль/л. Азотемия является важным фактором, приводящим к повреждению многих внутренних органов. Декомпенсация это типичный случай для применения искусственной почки. Процедура требует восстановления обмена минералов, так как токсические соединения, удаляемые из крови с помощью гемодиализа, связывают калий, кальций и другие микроэлектролиты.

Нетрадиционная медицина при хронической почечной недостаточности

Из нетрадиционных методов лечения недостаточности почек можно выделить вегетарианскую диету. Такое меню не является рациональным, так как белок необходим для построения клеточных мембран, образующих ткани. Растительные продукты содержат меньше аминокислот, но их достаточно для покрытия потребностей взрослого организма.

Вегетарианская диета благотворно влияет на деятельность микроорганизмов толстого кишечника, что устраняет образование гнилостных продуктов в результате диспепсического синдрома.

Население Китая и Японии длительное время существовало на вегетарианской диете. Меню на основе риса и сои благоприятно влияло на здоровье коренного населения, поэтому истории о необходимости употребления животного мяса не являются стопроцентно правильными.

Соя содержит аминокислоты, поэтому может использоваться для добавления в пищу.

На Кавказе меню коренных жителей включает кукурузную кашу, фасолевый суп.

Нетрадиционная медицина при хронической почечной недостаточности рекомендует определенный протеиновый профиль сочетание риса, бобовых продуктов, кукурузы.

Можно ли в баню при ХПН

Любителям бани с ХПН в некоторых случаях нефрологи не ограничивают удовольствие. На латентной стадии банные процедуры помогают очистить организм путем выделения через кожные покровы токсинов.

Запрещена баня людям с повышенным артериальным давлением. Высокая температура может обусловить увеличение цифр артериального давления, что приводит к геморрагическому инсульту или гипертоническому кризу. Осложнениями состояния является инсульт, инфаркт, повышенная нагрузка на малый круг кровоснабжения.

Из гомеопатических средств для лечения хронической почечной недостаточности врачи рекомендуют уникальный препарат «Зенслим Артро», способный корректировать здоровье путем восстановления обмена веществ.

В заключение приведем некоторые особенности медицинского лечения хронической почечной недостаточности:

1. Для устранения метаболического ацидоза вводится 400-500 мл гидрокарбоната натрия (5%);
2. При рвоте 300 мл натрия хлорида (3%);
3. Внутримышечно 50 мл кальция глюконата (10%) при гипокальциемии;
4. Инсулин с маннитолом вместе раствором глюкозы (10-20%) для ускорения диуреза;
5. Препараты с кобальтом и железом парентерально при анемическом синдроме;
6. Средства на основе витамина К назначаются для остановки кровотечений;
7. Внутривенно капельно 300 мл аминокапроновой кислоты (10%) в качестве ингибитора фибринолиза.

При присоединении бактериальной инфекции назначаются антибиотики метициллин, оксациллин, эритромицин. Противопоказаны из-за токсичности такие средства, как полимиксин, канамицин.

Что такое хроническая почечная недостаточность

Под хронической почечной недостаточностью (ХПН) понимается синдром, при котором у человека отмечается длительное нарушение работы почек. Если у больного наблюдается сбой в работе выделительной системы на протяжении 3-х месяцев и более, то можно говорить о развитии у него ХПН.

Болезнь отличается от острой почечной недостаточности (ОПН) сроком проявления. Для ОПН характерна внезапность нарушения работы органа, а при ХПН синдром носит длительный характер. Острая форма заболевания считается обратимой, хроническая — необратима и вынуждает человека проходить поддерживающее лечение до конца жизни.

Причины ее возникновения

Причины развития болезни обширны. К числу часто встречающихся относятся:

• ранее проявившаяся острая почечная недостаточность;
• гломерулонефрит в хронической форме, при котором поражается клубочковый аппарат органа;
• хронический пиелонефрит;
• камни в почках, мочевом пузыре и мочеточнике;
• врожденные патологии выделительной системы;
• поликистоз почки (генетическое заболевание);
• инфекции мочевых путей;
• наследственный фактор (наличие ХПН у родственников).

Часто развитию ХПН предшествуют различные заболевания, поражающие сердечнососудистую и эндокринную системы. К ним относятся:

• гипертония;
• сахарный диабет;
• подагра;
• гиперлипидемия (высокая концентрация жиров в крови);
• воспаление сосудов (васкулит).

Спровоцировать развитие ХПН могут различные факторы. Это может быть лекарственная интоксикация, неправильный образ жизни (курение, злоупотребление алкоголем, лишний вес). Болезни особенно подвержены люди пожилого возраста, в связи с возрастным угасанием у них деятельности внутренних органов.

В число наиболее частых причин возникновения ХПН во всем мире входят три заболевания:

• гипертония;
• гломерулонефрит;
• сахарный диабет.

Какие бывают стадии и их симптомы

Существует множество классификаций разделения хронической почечной недостаточности на стадии. Активно применяется современная классификация, за основу которой берется показатель скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Данная классификация выделяет 5 стадий болезни:

• 1 — с нормальными показателями СКФ (более 90 мл/мин);
• 2 — со снижением СКФ (от 60 до 89);
• 3А — со снижением СКФ в умеренном режиме (45-59);
• 3Б — с выраженным снижением показателей (30-44);
• 4 — с сильным уменьшением показателей (от 15 до 29);
• 5 — терминальная стадия (показатель ниже 15).

За основу традиционной классификации берутся симптомы, которыми заболевание проявляется. Выделяют 4 стадии болезни:

1. Латентная.
2. Компенсированная.
3. Стадия декомпенсации.
4. Терминальная.

Для каждой из стадий характерен определенный набор симптомов. С каждым последующим этапом болезни тяжесть симптомов усиливается. Дополнительно берется во внимание показатель креатинина в крови на различных этапах развития ХПН.

Латентная стадия болезни часто не проявляется выраженными симптомами. Больной не всегда может догадываться о развитии у него заболевания. На этой стадии у человека может отмечаться частое мочеиспускание днем и особенно ночью. У него нередко наступают периоды усталости и утомления.

На второй стадии болезни начинает проявляться следующая симптоматика:

• плохой аппетит;
• головные боли;
• бессонницы;
• кожный зуд;
• суставные боли;
• ощущение ломоты в костях;
• частое мочеиспускание;
• аритмия;
• проявление тахикардии;
• вялость;
• появление проблем со зрением;
• сухость во рту;
• отечность кожи лица по утрам;
• частая диарея;
• периодические приступы тошноты и рвоты.

На стадии декомпенсации симптоматика становится еще более выраженной. Дополнительно появляются новые признаки интоксикации в виде:

• заметное снижение веса;
• сильная жажда;
• привкус во рту;
• анемия;
• повышенное кровяное давление;
• приобретение кожей желтоватого оттенка;
• мышечные боли;
• повышенное содержание в крови азотистых веществ;
• боли в костях;
• легкие судороги пальцев на ногах и руках;
• сухость кожи;
• учащение приступов тошноты и рвоты;
• появление белых язв во рту (стоматит);
• воспаление в тканях сердца (перикардит);
• воспаление десен в виде гингивита;
• развитие отека легких.

Терминальная стадия болезни в большинстве случаев приводит к смерти человека. При ней у него отмечаются следующие тяжелые симптомы:

• выпадение волос;
• желтизна кожи;
• высокое кровяное давление;
• сильный отек лица;
• сильная анемия;
• ухудшение памяти;
• сильная диарея;
• сильное похудение, истощение организма;
• привкус мочи во рту;
• частая рвота;
• развитие сердечной недостаточности;
• ухудшение состояния кожи;
• полное нарушение сна;
• изменение голосового тембра.

При терминальной стадии ХПН у больных происходит отравление организма азотистыми и иными токсическими веществами.

Какие могут быть последствия

Заболевание часто становится причиной развития у человека сопутствующих осложнений в виде:

• сердечной недостаточности;
• постоянно высокого кровяного давления;
• развития язвы желудка;
• потери чувствительности конечностей;
• инфаркта миокарда;
• сильной аритмии;
• гастрита в хронической форме;
• частых кровотечений из-за плохой свертываемости крови;
• сбоя менструального цикла у женщин;
• низкого сексуального влечения;
• рождения мертвого плода в случае развития болезни при беременности;
• развития надпочечниковой недостаточности;
• уремической комы.

Большая часть осложнений ХПН связана со стремительным развитием сердечной недостаточности у человека, на фоне которой повышается риск развития инфаркта. Терминальная стадия болезни нередко приводит к уремической коме больного, которая становится одной из причин его смерти.

Лечение по стадиям ХПН

Интенсивность лечения заболевания зависит от стадии, на которой оно находится. Используются средства для лечения конкретного заболевания, проявившегося на фоне ХПН.

При латентной стадии болезни принимаются препараты, купирующие воспаление в почках. На этой стадии больными принимаются:

• энтеросорбенты, снижающие уремию («Активированный уголь», «Полифепан», «Полисорб»);
• гормональные средства против развивающейся анемии («Эритропоэтин»);
• витамин Д.

В ходе второй стадии лечение дополняется симптоматическими препаратами:

• при наличии нефрита и высоких показателей азота в крови — «Леспенефрил»;
• энтеросорбенты;
• «Эритропоэтин»;
• медикаменты, содержащие витамин Д и кальций для укрепления костей;
• мочегонные препараты;
• средства для снижения кислотности желудка.

На стадии декомпенсации лечение наиболее интенсивное и включает в себя прием больными обширного списка медикаментов:

• «Эритропоэтин», дополненный препаратами железа («Мальтофер»);
• «Аспирин» и «Тиклопедин» при наличии проблем со свертываемостью крови;
• средства против гипертонии («Эналаприл», «Валсартан», «Фуросемид»);
• карбонат кальция при нарушениях обмена кальция;
• средства от обезвоживания (инъекции гидрокарбоната натрия и глюкозы);
• антибиотики, противогрибковые и противовирусные средства при появлении осложнений.

В ходе терминальной стадии эффективность лечения большинством препаратов заметно снижается. На данном этапе болезни в целях поддержания жизни пациента ему проводится гемодиализ, при котором посредством специального аппарата происходит очистка всей крови организма. При гемодиализе происходит очистка крови вне почек. Часть ее забирается из организма больного и проходит очистку в аппарате.

Гемодиализ на поздних этапах ХПН проводится несколько раз в неделю. Продолжительность процедуры составляет порядка 4 часов. При полном поражении почки проводится ее удаление и пересадка здорового органа. Трансплантация может проводиться повторно. Она связана с рисками того, что новый орган не приживется в организме человека.

На всех этапах заболевания больным должна соблюдаться диета, для которой характерно ограниченное потребление белков и продуктов с избытком фосфора. При этом рекомендуется употреблять значительное количество углеводов и соблюдать питьевой режим не более 2-х литров воды в день.